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孤獨(dú)癥患者數(shù)字療法實(shí)施追蹤調(diào)查

您好!感謝您百忙之中抽出寶貴的時(shí)間參與此問(wèn)卷。這是一份關(guān)于孤獨(dú)癥患者數(shù)字療法實(shí)施追蹤問(wèn)卷,目的是了解孤獨(dú)癥患者數(shù)字療法實(shí)施效果現(xiàn)狀,為優(yōu)化孤獨(dú)癥患者數(shù)字療法實(shí)施策略提供決策依據(jù)。問(wèn)卷調(diào)查采用匿名的形式,請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。如您在問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中遇到不明確的地方或?qū)?wèn)卷有任何意見(jiàn)和建議,請(qǐng)致函聯(lián)系人:黃逸憧,聯(lián)系方式: 17803681397。請(qǐng)您按照要求進(jìn)行填寫(xiě),衷心感謝您的支持與幫助!

1.

您是否愿意參加本項(xiàng)研究:

一、患者信息
2. 孩子目前接受干預(yù)的機(jī)構(gòu):
3. 性別:
4. 出生日期:____年____月____日
5. 確診日期:____年____月____日
6. 主要照護(hù)者:
7. 主要照護(hù)者的教育水平:
8. 民族:
9. 目前的戶(hù)籍:
10. 家庭規(guī)模:
11. 家庭年收入:
12. 診斷類(lèi)型:
13. 是否伴有其他疾病:
14. 既往干預(yù)史:
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