西安市社區(qū)高血壓患者電子健康素養(yǎng)與自我管理積極度的\n相關(guān)性研究調(diào)查問卷

知情同意書

尊敬的__先生/女士：

您好！我們正在進(jìn)行《西安市社區(qū)高血壓患者電子健康素養(yǎng)與自我管理積極度的相關(guān)性研究》課題，此次研究是為了解您電子健康素養(yǎng)與自我管理積極度的相關(guān)性。我們誠懇地邀請您參與本研究，將對您的個人資料和提供的信息進(jìn)行保密，承諾所有數(shù)據(jù)僅用于本課題的研究。請您在閱讀完畢后仔細(xì)斟酌是否參與。衷心感謝您的理解和配合！

一、一般資料調(diào)查表

1.您的性別:______

①男②女

2. 2.您的年齡:________

3.您的文化程度:________

①初中及以下②高中/中專③大學(xué)/大專及以上

4.您的戶籍地:________

①農(nóng)村②城市

5.您的職業(yè):________

①農(nóng)民②工人③干部④其他

6.您的婚姻狀況:________

①未婚②已婚③離異④喪偶

7. 7.您的月均收入情況:________元

8.您的醫(yī)療保險類型:________

①城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險②城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險③無醫(yī)療保險

9.您是否簽約社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù):________

①簽約②未簽約

9-（1）若簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，您對服務(wù)的滿意度為:________

①非常不滿意②不滿意③一般④滿意⑤非常滿意

10.您是否接受過社區(qū)診療服務(wù):________

①接受過②未接受過

10-（1）若您接受過社區(qū)診療服務(wù)，您對服務(wù)的滿意度為:________

①非常不滿意②不滿意③一般④滿意⑤非常滿意

11.您是否接受過高血壓的健康教育/指導(dǎo):________

①是，形式為:②否

14. 12.您患高血壓的病程為:________年

13.您確診高血壓時血壓水平為:________

①正常水平，具體為__②非正常水平，具體為__

14.您是否遵醫(yī)囑規(guī)律服用降壓藥物?

①是②否

15.您當(dāng)前的血壓水平為:________

①正常水平，具體為__②非正常水平，具體為__

16.您有無高血壓相關(guān)并發(fā)癥?

①有,具體為:②無

19. 17.您使用網(wǎng)絡(luò)的年限:________年

20. 18.您每天使用網(wǎng)絡(luò)的時長:________小時

19.您從網(wǎng)絡(luò)獲取健康資訊的主要途徑為:________

①社區(qū)/醫(yī)院微信公眾號/視頻號②主流短視頻APP（抖音、快手等）③瀏覽器搜索（百度、夸克、瀏覽器等網(wǎng)頁）④AI（豆包、DeepSeek、Kimi智能助手等）⑤其他

20.您的吸煙情況:________

①不吸煙②曾經(jīng)吸煙（戒煙時間______年）③目前吸煙（吸煙年限______年，每日______支）

21.您的飲酒情況:________

①不飲酒②曾經(jīng)飲酒（戒酒時間______年）③目前飲酒（飲酒年限______年，飲酒頻率______，每次飲酒量______ml，酒種______）

22.您的運動習(xí)慣:________

①無②有（運動類型______，每周______次，每次______分鐘）

23.您的飲食習(xí)慣:________

①偏咸②偏油膩③清淡④其他

26. 24.您的直系親屬（父母、兄弟姐妹）高血壓史:________（①無 ②有:_____人），您的直系親屬心腦血管疾病史:________（①無 ②有:______人）

27. 25.您的體格檢查基礎(chǔ)數(shù)據(jù):身高:______cm 體重:______kg BMI:______kg/m2 腰圍:______cm

二、電子健康素養(yǎng)量表

非常不相符
不相符
不清楚
相符
非常相符

26.我知道如何上網(wǎng)查找有用的衛(wèi)生資源信息

27.我知道如何利用網(wǎng)絡(luò)來解答自己的健康問題

28.我知道從網(wǎng)絡(luò)上可以獲取的衛(wèi)生資源信息有哪些

29.我知道從網(wǎng)絡(luò)上哪里可以獲取有用的衛(wèi)生資源信息

30.我知道如何利用獲取的網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生資源信息幫助自己

31.我具備評價網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生資源信息好壞的技能

32.我能夠區(qū)分網(wǎng)絡(luò)上高質(zhì)量和低質(zhì)量的衛(wèi)生資源信息

33.我對應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息做出健康相關(guān)決定充滿自信

三、公民健康積極指數(shù)量表

非常不同意
不同意
有點不同意
有點同意
同意
非常同意

34.當(dāng)我存在健康問題時，我總是知道應(yīng)采取什么措施

35.我總是知道如何使自己感覺更好一些

36.在為自己的健康問題作出決策之前，我總是知道去哪里獲取信息

37.對我來說，把健康放在首位是很重要的

38.我總是可以照顧好自己

39.對我來說，理解醫(yī)生的建議很容易

40.對我來說，遵循醫(yī)生的建議是很容易做到的

41.對我來說，改變?nèi)粘Ｉ钜源龠M(jìn)健康是很容易的

42.我總能參加醫(yī)生給我的所有預(yù)約診療

43.即使我感到不舒服，我也總是做我應(yīng)該做的健康改變

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