隨訪期CRF?Diary — 每日癥狀日記 TEA-NERD 臨床試驗患者線上填寫問卷

問卷說明：您好！本日記需在治療期1-4周每日填寫，用于實時記錄您的癥狀變化、治療執(zhí)行情況和用藥信息。請在每日固定時間（如晚上8點）填寫過去24小時的情況，確保信息及時準確，未完成刺激或出現(xiàn)不適需詳細說明原因。

1. 研究中心編號

請選擇

2. 受試者編號

3. 今日燒心評估

0 = 無癥狀1 = 輕度（可察覺但不影響生活）2 = 中度（影響部分日?；顒樱?/label>3 = 重度（明顯影響生活或夜間醒來）

4. 昨晚是否因燒心/反流而醒來

是否

5. 今日是否使用藥物治療

否有

6. 若使用，請選擇藥物名稱

質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑等）鉀離子競爭性酸阻滯劑（如伏諾拉生等）H? 受體拮抗劑（如雷尼替丁等）促胃腸動力藥（伊托必利等）碳酸鈣制劑（如碳酸鈣咀嚼片等）鋁碳酸鎂制劑（如鋁碳酸鎂咀嚼片等）

7. 使用藥物原因

燒心/反流癥狀達到中度及以上（NRS ≥2）癥狀持續(xù) ≥30 分鐘并影響日?；顒?/label>夜間癥狀影響睡眠其他原因（請注明）：__________________

8. 今日是否出現(xiàn)新的不適或不良反應

否是

9. 若出現(xiàn)，請詳細描述癥狀

10. 癥狀嚴重程度

輕度（可耐受，不影響生活）中度（影響部分日常生活）重度（明顯影響生活或無法正?；顒樱?/label>

11. 其他需要告知研究團隊的情況

無有，請?zhí)顚?/label>

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