“卒” 進康復項目患者居家康復隨訪問卷

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請選擇

3. 您目前居住的省市

4. 您腦卒中（中風）發(fā)病至今多久

3個月以內(nèi)3-6個月6個月-1年1-2年2年以上

5. 您目前主要的運動障礙類型

左側(cè)肢體無力右側(cè)肢體無力雙側(cè)肢體無力平衡功能障礙其他（請在后續(xù)簡答題說明）

6. 請對您當前的肢體功能狀況進行評價（1分代表完全無法完成，5分代表正常完成）

上肢抬舉

手部抓握物品

獨立行走

上下樓梯

穿衣洗漱

7. 您是否按照康復計劃進行居家康復訓練

完全按照計劃執(zhí)行大部分時間按照計劃執(zhí)行偶爾按照計劃執(zhí)行幾乎未按照計劃執(zhí)行

8. 您進行居家康復訓練的主要方式（可多選）

自行按照康復師指導訓練觀看康復教學視頻訓練使用康復輔助器具訓練家人協(xié)助進行訓練線上康復師遠程指導訓練

9. 您平均每周進行居家康復訓練的天數(shù)

1天及以下2-3天4-5天6-7天

10. 您平均每次進行居家康復訓練的時長

30分鐘及以下31-60分鐘61-90分鐘91分鐘及以上

11. 居家康復訓練中，您遇到的主要困難有哪些

缺乏專業(yè)指導

訓練動作難以掌握

訓練效果不明顯

缺乏家人支持

身體疲勞或疼痛

缺乏時間

其他

12. 您對目前居家康復訓練效果的滿意程度

非常不滿意

非常滿意

13. 您向其他腦卒中患者推薦該居家康復項目的可能性有多大

不可能

極有可能

14. 在居家康復過程中，您希望獲得哪些方面的幫助或支持

15. 對于“卒”進康復項目的居家康復方案，您有什么意見或建議

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