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兒童青少年視力健康與影響因素調(diào)查問卷
本問卷旨在了解兒童青少年的視力狀況及其相關(guān)影響因素，所有信息僅用于科學(xué)研究，嚴(yán)格保密，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫。感謝您的參與！
一、基本信息
1. 學(xué)生姓名:_____________（可選填）
2. 性別:
男
女
3. 年齡:_________歲（請(qǐng)?zhí)顚?6~18 這個(gè)區(qū)間的整數(shù)）
4. 年級(jí)（）
小學(xué)低年級(jí)（1年級(jí)、2年級(jí)）
小學(xué)中年級(jí)（3年級(jí)、4年級(jí)）
小學(xué)高年級(jí)（5年級(jí)、6年級(jí)）
初中
高中
二、視力狀況
5. 您是否被診斷為近視（視力不良）?
是（裸眼視力<5.0）
否（裸眼視力≥5.0）
三、日常行為習(xí)慣
6. 平均每日戶外活動(dòng)時(shí)間（不含體育課）:
1~2小時(shí)
>2小時(shí)
7. 平均每日戶外活動(dòng)時(shí)間（不含體育課.）:
30分鐘以內(nèi)
30分鐘~1小時(shí)
8. 平均每日近距離用眼時(shí)間（含看書、寫字、用電子產(chǎn)品.）:
4~6小時(shí)
>6小時(shí)
9. 平均每日近距離用眼時(shí)間（含看書、寫字、用電子產(chǎn)品）:
<2小時(shí)
2~4小時(shí)
10. 閱讀/寫字時(shí)，眼睛與書本/屏幕的距離通常是:
30~40cm
>40cm
11. 閱讀/寫字時(shí)，眼睛與書本/屏幕的距離通常是.:
<30cm
30~40cm
12. 每日平均睡眠時(shí)間:
8~9小時(shí)
>9小時(shí)
13. 每日平均睡眠時(shí)間.:
<7小時(shí)
7~8小時(shí)
14. 每日平均作業(yè)時(shí)間.:
2~3小時(shí)
>3小時(shí)
15. 每日平均作業(yè)時(shí)間:
<1小時(shí)
1~2小時(shí)
四、家庭環(huán)境與習(xí)慣
16. 家庭學(xué)習(xí)區(qū)域的照度（光線明亮程度）:
明亮
17. 家庭學(xué)習(xí)區(qū)域的照度（光線明亮程度）.:
較暗
18. 父母是否有一方或雙方近視.?
是
19. 父母是否有一方或雙方近視?
否
20. 父親學(xué)歷.:
非本科及以上
本科及以上(含大專、中專）
21. 父親學(xué)歷:
初中及以下
高中/中專
大專
本科及以上
22. 母親學(xué)歷:.
非本科及以上
本科及以上（含大專、中專）
23. 母親學(xué)歷:
大專
本科及以上
高中、中專
初中及以下
24. 家庭月收入:
<5000元
5000~1萬元
1萬~2萬元
>2萬元
25. 家庭月收入.:
1萬~2萬元
>2萬元
五、學(xué)校環(huán)境
26. 學(xué)校是否頻繁使用電子屏（如投影、平板）教學(xué).?
是
否
比較頻繁
27. 學(xué)校是否頻繁使用電子屏（如投影、平板）教學(xué)?
是
否
不太頻繁
28. 教室課桌椅高度是否適合你的身高？
是
否
問卷結(jié)束，感謝您的認(rèn)真填寫！
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