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一般資料收集表

尊敬的患者朋友:
您好!非常感謝您在百忙之中抽出時間參與本次問卷調(diào)查。
問卷所收集的所有信息均僅用于醫(yī)療研究與臨床服務(wù),我們會對您的個人信息進(jìn)行匿名化處理,嚴(yán)格保密,絕不泄露給任何第三方。
本問卷預(yù)計占用您5-8分鐘時間,所有問題均無對錯之分,請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫。
衷心感謝您的理解、支持與配合!祝您身體健康,萬事如意!
1. 你的手機(jī)號后六位
2. 您的年齡是?
3. 您的性別是?
4. 您是否有宗教信仰?
5. 您的婚姻狀況是?
6. 您的文化程度是?
7. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
8. 家庭人均月收入情況
9. 您近一周的血壓和心率是?
10. 您的身高和體重是?
11. 您什么時候確診的高血壓?(如2026年)
12. 您的高血壓分級
13. 您是否患有其他慢性疾病
14. 您家人是否患有高血壓
15. 您家里是否有血壓計
16. 您從哪里獲得高血壓的防治知識?
17. 您目前是否有因高血壓引起的癥狀?
18. 高血壓知識問卷
是否知道高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)
是否知道高血壓與食鹽攝入過多有關(guān)
是否知道高血壓與緊張刺激有關(guān)
是否知道高血壓與肥胖有關(guān)
是否知道高血壓與吸煙有關(guān)
是否知道高血壓與缺少鍛煉有關(guān)
是否知道高血壓與遺傳因素有關(guān)
是否知道高血壓與依從行為不良有關(guān)
是否知道高血壓的分期
是否知道高血壓病的臨床表現(xiàn)
是否知道眼底檢查對高血壓的意義
是否知道血生化檢查對高血壓的意
是否知道飲食治療、運(yùn)動治療是高血壓非藥物治療的一種手段是
是否知道您所服用藥物的名稱、劑量、時間
是否知道您所服用藥物的副作用
是否知道腦卒中與高血壓有關(guān)
是否知道心力衰竭與高血壓有關(guān)
是否知道腎功能不全與高血壓有關(guān)
是否知道冠心病與高血壓有關(guān)
是否知道高血壓運(yùn)動療法的運(yùn)動方式和運(yùn)動時間
是否知道高血壓病人食鹽攝入標(biāo)準(zhǔn)
是否知道高血壓病人如何戒煙限酒
是否知道測量血壓的方法
是否知道緩解緊張情緒的方法
19. 自我管理行為測評量表
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
按醫(yī)生處方藥量服降壓藥
按醫(yī)生處方服藥時間服降壓藥
按醫(yī)生處方服法要求服降壓藥
堅持長期規(guī)律服用降壓藥
如果患高血壓5年時,年檢查一次血生化,血糖、腎功能、眼底、心電圖;.如果患高血壓5年時, 年檢查一次血生化, 血糖、 心電圖、超1聲心電圖、腎功能、眼底、腦CT、下肢動脈彩超、頸部彩色多普勒超聲檢查。
高壓 140~159mmHg或低壓90-99mmHg時,每日測量1次血壓;高壓大于160mmHg,低1壓大于100mmHg時,每日測量2次血壓。
血壓波動(忽高忽低)時咨詢醫(yī)生
按高血壓分級所要求的時間定期復(fù)查
控制鈉鹽的攝人,少吃過咸的食物(如腌菜、咸菜、泡菜、酸菜、大醬、膨化食品、火腿腸等)
少吃高脂食物(如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等)
少吃膽固醇高的事物(如動物內(nèi)臟、魚子、蛋黃、動物的皮等)
選擇適量優(yōu)質(zhì)蛋白食物(如牛奶、魚、瘦肉、
選擇適量降壓食物(如芹菜、蘿卜、木耳等)
少吃刺激性強(qiáng)的食物(如辣椒、過冷、過熱食物等)
多吃新鮮蔬菜水果
注意營養(yǎng)均衡
控制體重
多食富含纖維食物,防止大便干燥
進(jìn)行適宜的鍛煉(如慢跑、步行、太極、扭秧歌等)
每周進(jìn)行3~5次身體鍛煉
每次運(yùn)動持續(xù)30~60分鐘
平時生活時注意做事放慢速度
根據(jù)血壓情況適當(dāng)做些家務(wù)(如買菜、 打掃息管理衛(wèi)生等)
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