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病人新入院版[2026年,第二次修訂版[復(fù)制]

尊敬的患者您好,腦鳴綜合征以腦鳴為主要表現(xiàn),除腦鳴外還表現(xiàn)為一系列其他癥狀,如睡眠障礙、眼干眼澀、視物模糊等,本次問卷調(diào)查是出于綜合評測您的病情,以便更好的追蹤您的病情變化,提供更系統(tǒng)化的治療。請認(rèn)真閱讀問卷,根據(jù)提示完成以下問題。

在以下敘述的癥狀,如果您有該癥狀,則根據(jù)您癥狀的嚴(yán)重程度,結(jié)合圖中給予的面部表情參照,并對該癥狀進(jìn)行評分,最嚴(yán)重為10分,最低為0分,請在題目下方小圓點(diǎn)處進(jìn)行勾選;如果您沒有該癥狀,則可跳過該選項。
1. 腦鳴(顱內(nèi)噪音)
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嚴(yán)重程度
2. 腦鳴持續(xù)時間
3. 腦鳴出現(xiàn)誘因
4. 腦鳴性質(zhì)
5. 腦鳴有無明顯加重減輕因素
6. 睡眠障礙(也就是睡不好覺,睡眠質(zhì)量差)
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嚴(yán)重程度
7. 睡眠障礙持續(xù)時間
8. 睡眠障礙類型
9. 耳部癥狀:耳鳴
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嚴(yán)重程度
10. 耳鳴持續(xù)時間
11. 耳鳴誘因及性質(zhì)等(多選)
12. 耳部癥狀:聽力下降
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嚴(yán)重程度
13. 聽力下降時間
14. 耳部癥狀:耳部悶堵感
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嚴(yán)重程度
15. 耳部悶堵感時間
16. 眼干眼澀
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嚴(yán)重程度
17. 眼干眼澀癥狀出現(xiàn)時間
18. 視物模糊
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嚴(yán)重程度
19. 視物模糊持續(xù)時間
20. 眼部相關(guān)生活習(xí)慣
21. 頭痛頭脹
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嚴(yán)重程度
22. 頭痛頭脹持續(xù)時間
23. 頭痛性質(zhì)
24. 頭暈
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嚴(yán)重程度
25. 頭暈持續(xù)時間
26. 頭暈性質(zhì)
27. 頭部昏沉感(自覺腦內(nèi)昏昏沉沉,思維不清)
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嚴(yán)重程度
28. 頭部昏沉感持續(xù)時間
29. 頸肩部不適
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嚴(yán)重程度
30. 頸肩不適感持續(xù)時間
31. 認(rèn)知障礙、記憶力減退
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嚴(yán)重程度
32. 認(rèn)知障礙、記憶力減退持續(xù)時間
33. 焦慮、抑郁
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嚴(yán)重程度
34. 焦慮、抑郁持續(xù)時間
35. 四肢酸軟、乏力、麻木
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嚴(yán)重程度
36. 四肢酸軟、乏力、麻木持續(xù)時間
37. 自主神經(jīng)功能紊亂
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胸悶心慌
惡心嘔吐
38. 自主神經(jīng)功能紊亂持續(xù)時間
39. 除上述描述癥狀外,是否還有其他癥狀
40. 上述癥狀持續(xù)時間
41. 請根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評分
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某癥狀
42. 請根據(jù)您的既往病史,如實填寫,以便為您提供更完善的治療!
43. 頭部外傷史
44. 輸血史
45. 手術(shù)史
46. 姓名:_________   
年齡:___歲
民族:___
電話:____________
患者編號:__________________
47. 性別
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