靶向升白問卷

1. 個人基礎信息

姓名：
身高：
年齡：（周歲）
職業(yè)：
體重：

2. 近期3個月有沒有出現體重下降

下降百分之5下降百分之10沒有大幅度下降

3. 日常是否有人照顧你的飲食起居？

是（如父母/子女/保姆）否不確定

4. 您目前或曾經是否有以下明確診斷的疾??？

頭部疾?。X卒中、抑郁癥、癲癇）甲狀腺疾?。谞钕傺?、甲狀腺結節(jié)、甲亢等）肺部疾病（慢阻肺、肺結節(jié)、哮喘、肺結核等）心血管疾?。ü谛牟?、高血壓等）肝膽疾?。ǜ窝?、脂肪肝、肝硬化、膽囊炎等）食管/胃腸道疾?。ㄎ秆?、胃潰瘍、胃息肉、腸息肉、胃食管反流等）惡性腫瘤（肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、甲狀腺癌等）腎臟疾病（腎結石、腎功能不全、腎臟綜合征、慢性腎病等）泌尿系統疾病（膀胱炎、輸尿管結石等）風濕免疫疾?。愶L濕關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡等）骨關節(jié)?。ü顷P節(jié)炎、骨質疏松、椎間盤突出等）內分泌系統疾?。ㄌ悄虿?血糖輕度偏高但未確診糖尿病、肥胖、血脂異常等）胰腺疾?。砸认傺?、遺傳性胰腺炎等）乳腺疾?。ㄈ橄僭錾⑷橄俳Y節(jié)、囊腫、腺病等）其他疾病無以上疾病

5. 目前有在服用什么藥物嗎？

有（請寫出所有藥物具體名稱）：無

6. 過敏史

食物藥物環(huán)境無

7. 平時會按時吃飯嗎？

是否

8. 平時胃口怎么樣

9. 您的口味偏向于

多鹽多油多糖辛辣清淡喜歡煙熏類食物

10. 您平時在家就餐嗎？

基本每天3餐都在家里工作日有1-2餐在外，其余在家工作日三餐都在外每天都在外就餐

11. 日常會有腸胃不適或腹瀉/反酸/噯氣等情況嗎？

有否

12. 日常主食類型（多選）

米飯/粥面食（面條、饅頭、烙餅等）雜糧（青稞、藜麥、紅薯、燕麥、高粱、黑米等）其他

13. 蛋白質主要的來源

牛羊肉豬肉禽肉（雞、鴨、鵝等）魚蝦水產蛋豆制品奶制品其他

14. 肉類攝入頻率

每天吃每周3-6天每周1-2天基本不吃

15. 蔬菜攝入頻率

每天吃每周3-6天每周1-2天基本不吃

16. 日常會有一定運動嗎？主要進行的運動項目是：

A. 無運動B. 有氧運動（跑步、游泳、騎自行車等）C. 力量訓練（舉重、俯臥撐、仰臥起坐等）D. 瑜伽、普拉提E. 球類運動（籃球、足球、羽毛球等）F、散步、快走等輕度運動

17. 您的睡眠質量如何？

A. 很好，入睡快，一覺到天亮B. 一般，偶爾失眠C. 較差，經常難以入睡或易醒D. 很差，長期失眠

18. 您每天的睡眠時間大概是：

A.≥8小時B.7 - 8小時C. 6 - 7 小時D. 5 - 6 小時E. 5 小時以下

19. 您平時的壓力水平如何？

A. 壓力很大B. 有一定壓力，但能應對C. 壓力較小D. 幾乎沒有壓力

20. 您是否有吃零食的習慣？

A. 是B. 否

21. 目前家里是否服用其他保健品/補充劑（有的話請寫出具體名稱）

是（請注明）沒有

22. 近期是否出現以下癥狀?

乏力反復感染（皮炎，口腔潰瘍，感冒）食欲減退發(fā)熱其它

23. 是否正在使用提升白細胞的藥物（如G-CSF、利可君等）

是（藥物名稱及劑量:）否

24. 3.既往治療中是否出現過白細胞減少?

是否

25. 既往調理嘗試

食療（如五紅湯、黃鱔骨湯）中藥調理營養(yǎng)補充劑（如維生素、益生菌）針灸/按摩其他（請注明）:

26. 上述方法效果如何?

顯著提升輕微改善無變化未堅持使用

27. 開放性問題：您對本次健康管理服務的期望或擔憂是什么?

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