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家庭保障規(guī)劃需求調(diào)查問卷
準確和真實的家庭需求，是定制個性化家庭保障方案的前提，我們將根據(jù)您的需求為您及您的家人量身定制最適合的解決方案。我們承諾，您填寫的所有信息都將嚴格保密。如有需要，可簽訂保密協(xié)議。
一、系統(tǒng)基礎(chǔ)架構(gòu)（了解您的家庭）
1. 您的姓名
2. 您的性別
男
女
3. 您的家庭結(jié)構(gòu)
單身貴族
甜蜜夫妻
三口之家
多孩家庭
離異攜子
三代同堂
其他
4. 您的聯(lián)系電話
5. 您主要想考慮哪些成員的保障規(guī)劃？
本人
配偶
兒子
女兒
父親
母親
其他
6. 您今年多少歲？
歲(
0
)
歲(
100
)
7. 您配偶今年多少歲？
歲(
0
)
歲(
100
)
8. 您兒子今年多少歲？
歲(
0
)
歲(
100
)
9. 您女兒今年多少歲？
歲(
0
)
歲(
100
)
10. 您父親今年多少歲？
歲(
0
)
歲(
100
)
11. 您母親今年多少歲？
歲(
0
)
歲(
100
)
12. 您的職業(yè)是？
第1類：極低風(fēng)險職業(yè)（如 企事業(yè)單位人員、公務(wù)員、教師、學(xué)生、家庭主婦/主夫、退休人員）
第2類：低風(fēng)險職業(yè)（如 外勤人員、設(shè)計師、編輯、記者、小型店鋪店主/店員、導(dǎo)游、普通司機）
第3類：中度風(fēng)險職業(yè)（如 醫(yī)生護士、廚師 、維修技工、體育老師、健身教練、中型卡車司機、出租車司機）
第4類：高風(fēng)險職業(yè)（如 警察、建筑工人、焊工 、挖掘機操作員、長途貨車司機、 高壓電工）
第5類：極高風(fēng)險職業(yè)（如 高空作業(yè)人員、采礦工人 、 爆破工人、消防員 、特技演員、高風(fēng)險職業(yè)運動員、防暴警察）
第6類：嚴格限制類職業(yè)（如 戰(zhàn)地記者、維和部隊人員、 職業(yè)探險家、極高危極限運動職業(yè)運動員）
13. 您配偶的職業(yè)是？
第1類：極低風(fēng)險職業(yè)（如 企事業(yè)單位人員、公務(wù)員、教師、學(xué)生、家庭主婦/主夫、退休人員）
第2類：低風(fēng)險職業(yè)（如 外勤人員、設(shè)計師、編輯、記者、小型店鋪店主/店員、導(dǎo)游、普通司機）
第3類：中度風(fēng)險職業(yè)（如 醫(yī)生護士、廚師 、維修技工、體育老師、健身教練、中型卡車司機、出租車司機）
第4類：高風(fēng)險職業(yè)（如 警察、建筑工人、焊工 、挖掘機操作員、長途貨車司機、 高壓電工）
第5類：極高風(fēng)險職業(yè)（如 高空作業(yè)人員、采礦工人 、 爆破工人、消防員 、特技演員、高風(fēng)險職業(yè)運動員、防暴警察）
第6類：嚴格限制類職業(yè)（如 戰(zhàn)地記者、維和部隊人員、 職業(yè)探險家、極高危極限運動職業(yè)運動員）
14. 您兒子的職業(yè)是？
第1類：極低風(fēng)險職業(yè)（如 學(xué)生、企事業(yè)單位人員、公務(wù)員、教師、家庭主婦/主夫、退休人員）
第2類：低風(fēng)險職業(yè)（如 外勤人員、設(shè)計師、編輯、記者、小型店鋪店主/店員、導(dǎo)游、普通司機）
第3類：中度風(fēng)險職業(yè)（如 醫(yī)生護士、廚師 、維修技工、體育老師、健身教練、中型卡車司機、出租車司機）
第4類：高風(fēng)險職業(yè)（如警察、建筑工人、 焊工 、挖掘機操作員、 長途貨車司機、 高壓電工 ）
第5類：極高風(fēng)險職業(yè)（如 高空作業(yè)人員、采礦工人 、 爆破工人、消防員 、特技演員、高風(fēng)險職業(yè)運動員、防暴警察）
第6類：嚴格限制類職業(yè)（如 戰(zhàn)地記者、維和部隊人員、 職業(yè)探險家、極高危極限運動職業(yè)運動員）
15. 您女兒的職業(yè)是？
第1類：極低風(fēng)險職業(yè)（如 學(xué)生、企事業(yè)單位人員、公務(wù)員、教師、家庭主婦/主夫、退休人員）
第2類：低風(fēng)險職業(yè)（如 外勤人員、設(shè)計師、編輯、記者、小型店鋪店主/店員、導(dǎo)游、普通司機）
第3類：中度風(fēng)險職業(yè)（如 醫(yī)生護士、廚師 、維修技工、體育老師、健身教練、中型卡車司機、出租車司機）
第4類：高風(fēng)險職業(yè)（如警察、建筑工人、 焊工 、挖掘機操作員、 長途貨車司機、 高壓電工 ）
第5類：極高風(fēng)險職業(yè)（如 高空作業(yè)人員、采礦工人 、 爆破工人、消防員 、特技演員、高風(fēng)險職業(yè)運動員、防暴警察）
第6類：嚴格限制類職業(yè)（如 戰(zhàn)地記者、維和部隊人員、 職業(yè)探險家、極高危極限運動職業(yè)運動員）
16. 您父親的職業(yè)是？
第1類：極低風(fēng)險職業(yè)（如 退休人員、企事業(yè)單位人員、公務(wù)員、教師、學(xué)生、家庭主婦/主夫）
第2類：低風(fēng)險職業(yè)（如 外勤人員、設(shè)計師、編輯、記者、小型店鋪店主/店員、導(dǎo)游、普通司機）
第3類：中度風(fēng)險職業(yè)（如 醫(yī)生護士、廚師 、維修技工、體育老師、健身教練、中型卡車司機、出租車司機）
第4類：高風(fēng)險職業(yè)（如警察、建筑工人、 焊工 、挖掘機操作員、 長途貨車司機、 高壓電工 ）
第5類：極高風(fēng)險職業(yè)（如 高空作業(yè)人員、采礦工人 、 爆破工人、消防員 、特技演員、高風(fēng)險職業(yè)運動員、防暴警察）
第6類：嚴格限制類職業(yè)（如 戰(zhàn)地記者、維和部隊人員、 職業(yè)探險家、極高危極限運動職業(yè)運動員）
17. 您母親的職業(yè)是？
第1類：極低風(fēng)險職業(yè)（如 退休人員、企事業(yè)單位人員、公務(wù)員、教師、學(xué)生、家庭主婦/主夫）
第2類：低風(fēng)險職業(yè)（如 外勤人員、設(shè)計師、編輯、記者、小型店鋪店主/店員、導(dǎo)游、普通司機）
第3類：中度風(fēng)險職業(yè)（如 醫(yī)生護士、廚師 、維修技工、體育老師、健身教練、中型卡車司機、出租車司機）
第4類：高風(fēng)險職業(yè)（如警察、建筑工人、 焊工 、挖掘機操作員、 長途貨車司機、 高壓電工 ）
第5類：極高風(fēng)險職業(yè)（如 高空作業(yè)人員、采礦工人 、 爆破工人、消防員 、特技演員、高風(fēng)險職業(yè)運動員、防暴警察）
第6類：嚴格限制類職業(yè)（如 戰(zhàn)地記者、維和部隊人員、 職業(yè)探險家、極高危極限運動職業(yè)運動員）
18. 您想投保的其它人的出生年月日、職業(yè)是？
二、系統(tǒng)資源與負載（了解資產(chǎn)與責(zé)任）
19.
您家庭的存款、理財、股票、基金等可靈活動用的資金大約在？
50萬元以下
50萬 - 100萬元
100萬 - 300萬元
300萬元以上
20.
一個家庭需要多少保險是和家庭收支緊密相關(guān)的，為了分析測算我們的家庭需要多少保額，您的家庭支出構(gòu)成為
房貸
車貸
子女教育
父母贍養(yǎng)
日常生活（如吃飯、購物、交通、物業(yè)、水電通訊等）
其他大型單項支出（如旅游等）
21. 為了分析測算我們的家庭需要多少保額，您的房貸總額為
30萬以內(nèi)
30至50萬
50至70萬
70至90萬
90至110萬
110萬以上
22. 為了分析測算我們的家庭需要多少保額，您的車貸總額為
30萬以內(nèi)
30至50萬
50至70萬
70至90萬
90至110萬
110萬以上
23. 為了分析測算我們的家庭需要多少保額，您的年家庭支出總額為
10萬以內(nèi)
10至20萬
20至30萬
30至40萬
40至50萬
50至60萬
60至80萬
80萬以上
24. 您的家庭保費年預(yù)算是?
一般建議用【家庭年收入的10%】或者【家庭結(jié)余的20%】（總收入減去總支出），用于家庭保障規(guī)劃，既不影響生活，又能做到恰當?shù)谋ｎ~
1萬（月均1000以下）
2萬（月均1000-2000）
5萬（月均2000-4000）
5萬以上（月均4000以上）
其它(根據(jù)家庭情況按需定制)
25. 若您的預(yù)算和需求不匹配，您可以接受的調(diào)整思路是
降低保額
減少保障對象
愿意接受保險公司知名度更小但性價比更高的產(chǎn)品
愿意接受消費型(即保費不退還)產(chǎn)品
增加預(yù)算
三、現(xiàn)有防御體系審計（盤點已有保障）
26.
您和家人目前擁有哪些保障？
國家社保/醫(yī)保（最基礎(chǔ)）
公司的團體醫(yī)療或商業(yè)保險
自己購買的商業(yè)醫(yī)療保險（如百萬醫(yī)療險）
重大疾病保險
壽險
意外險
商業(yè)養(yǎng)老保險或儲蓄型保險（如年金、增額終身壽）
幾乎沒有商業(yè)保險
27. 如果有買過保險，買了之后您覺得達到了預(yù)期嗎?
清楚每個險種的作用，達到預(yù)期
沒達到，不是很清楚買的什么，保什么
沒達到，理賠不順利
28. 如果有買過保險，家庭年交保費是多少？
5000以內(nèi)
5000-1萬
1萬-2萬
2萬以上
29.
如果商業(yè)保險配置較少，主要原因是？
不太了解，不知道從何買起
感覺目前用不上，不著急
覺得產(chǎn)品復(fù)雜，怕買錯或被推銷
預(yù)算有限，感覺是一筆負擔(dān)
身體有些小問題，擔(dān)心買不了或賠不了
其他
四、系統(tǒng)漏洞掃描（評估您的風(fēng)險關(guān)切）
30.
您對以下哪些情況比較擔(dān)憂？
【請為每項選擇擔(dān)憂程度1-5，5為最擔(dān)憂】
1
2
3
4
5
生大病，醫(yī)療費太高，掏空積蓄：
家庭主要收入者發(fā)生意外或大病，收入中斷：
自己不幸身故，家人的生活（房貸、教育等）沒著落：
將來退休，養(yǎng)老金不夠用，生活品質(zhì)下降：
投資不太順利，家庭資產(chǎn)縮水：
31. 您希望用保險來解決哪些方面的問題
疾病【醫(yī)療費用】
【意外】受傷導(dǎo)致的醫(yī)療費用，意外傷殘的補償費用
【生病期間收入減少】后，幫助自己承擔(dān)【家庭剛性支出】(如房貸車貸、子女教育、日常生活、生活護理和康復(fù)費用等剛性支出)
意外或疾病【身故后】的子女撫養(yǎng)和父母贍養(yǎng)、房貸費用等
獲取【醫(yī)療資源】，提升醫(yī)療品質(zhì)(如特需/國際部、私立醫(yī)院、海外就醫(yī)、醫(yī)療直付等)
退休后的終身【養(yǎng)老】現(xiàn)金流補充
子女的專屬【教育金】
獲取【安全、穩(wěn)健】的收益
規(guī)劃【婚前財產(chǎn)】
財富按【指定意愿傳承】，不縮水、無糾紛
其它
32. 如果您希望解決疾病相關(guān)的風(fēng)險，您是否有特別在意和關(guān)心的疾病，或者家族病史?
惡性腫瘤
糖尿病
心腦血管疾病（如高血壓、冠心病、心率失常、心肌病等）
肝腎肺疾病
其它或沒有
33. 如果您希望配置重大疾病保險，關(guān)于重疾險的責(zé)任你了解嗎?對于重疾險，你有什么個性化的需求?
重大疾病責(zé)任
中癥責(zé)任
輕癥責(zé)任
少兒高發(fā)特疾額外賠付
重疾多次賠付
重疾分組賠付
癌癥二次賠付
心腦血管疾病二次賠付
身故責(zé)任
定期重疾
保費返還
投保人豁免
其他或完全不了解
34. 如果您希望配置醫(yī)療險，請問您對醫(yī)療險，有哪些個性化的需求?
【公立醫(yī)院】【普通部】【住院】費用報銷
【公立醫(yī)院】【特需部/國際部】【住院】費用報銷
【公立醫(yī)院】【門診】費用報銷
【私立醫(yī)院】【住院】報銷
【私立醫(yī)院】【門診】報銷
0免賠
海外就醫(yī)
其他(請注明，如孕產(chǎn)、牙科、體檢、疫苗等 )
35.
保險是家庭資產(chǎn)配置的基石，能夠鎖定超長期的利率，且能提供安全、穩(wěn)健的回報，如果您希望做中長期的儲蓄規(guī)劃，您對這筆儲蓄的安排期望是什么?
固定用于自己養(yǎng)老
固定用于小朋友教育
用于存小朋友壓歲錢，以后還給他
無固定用途，作為家庭一筆應(yīng)急基金
36. 保險不是花錢就能買，它還和我們的身體情況息息相關(guān)。
為了更好的評估我們能買到什么保險，請問您最近有過體檢和就醫(yī)嗎?是因為什么原因就醫(yī)的呢?（選填）
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