兒童孤獨(dú)癥譜系障礙家庭干預(yù)家長(zhǎng)培訓(xùn)班報(bào)名表

1. 您的姓名

2. 兒童姓名

3. 兒童的出生日期（年月日）

4. 兒童診療卡號(hào)

5. 您的電話號(hào)碼

6. 您目前的常住地址

7. 您的家庭參加家長(zhǎng)課的人數(shù)

8. 您是否能接受上課時(shí)間（周六日兩天上午9：00—11：30，下午14：30—17：00）

是否

9. 您是否在其他醫(yī)院或機(jī)構(gòu)進(jìn)行過家長(zhǎng)培訓(xùn)

是否

10. 您是否開具綠色治療單

是否

11. 請(qǐng)上傳綠色治療單圖片

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12. 請(qǐng)留下您想了解的關(guān)于孤獨(dú)癥兒童相關(guān)的問題

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