多模態(tài)皮膚衰老與全身健康研究 · 參與者綜合調(diào)查問卷

致參與者：您好！本研究旨在建立中國(guó)人群的皮膚衰老標(biāo)準(zhǔn)，并探索皮膚健康與全身慢性疾病

（如代謝、血管健康）之間的潛在聯(lián)系。本問卷將收集您的生活習(xí)慣、既往病史及用藥情況。

您的回答將直接輔助我們解讀您的雙光子皮膚影像及體檢報(bào)告數(shù)據(jù)。所有信息將嚴(yán)格保密，僅

用于科學(xué)研究。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況放心填寫。填寫本問卷預(yù)計(jì)耗時(shí)約 2～3 分鐘。

1. 問卷編號(hào):_________調(diào)查日期: 2026 年 1 月____日研究中心/地點(diǎn): 重慶松山醫(yī)院

2. 1.出生日期: ______年____月____日（實(shí)足年齡:______歲）

2.性別:

男女

3.民族:

漢族其他

4.出生地及長(zhǎng)期居住地（主要?dú)夂虮尘埃?

a. 出生地: 省/市

b.過去10年主要居住在:

北方地區(qū)（如北京、東北等）南方地區(qū)（如重慶、四川、廣東、江浙等）其他

5.教育程度:

初中及以下高中/中專大學(xué)/大專碩士及以上

6.職業(yè)性質(zhì):

室內(nèi)腦力勞動(dòng)為主室內(nèi)體力勞動(dòng)為主需經(jīng)常戶外工作退休

7.日光暴露習(xí)慣（過去一年每日平均）:

a. 工作日戶外停留時(shí)間:

＜1小時(shí)1-2小時(shí)＞2小時(shí)

b. 周末/休閑戶外時(shí)間：

＜1小時(shí)1-2小時(shí)＞2小時(shí)

8.防曬習(xí)慣:

從不/很少使用僅夏季或陽(yáng)光強(qiáng)烈時(shí)使用全年經(jīng)常使用

9.特殊日曬經(jīng)歷:

過去是否曾有長(zhǎng)期（>3個(gè)月）的高強(qiáng)度日曬經(jīng)歷（如高原生活、海邊工作）?

否是

10.手臂皮膚護(hù)理史（本次檢測(cè)部位）:

a.檢測(cè)部位（手臂內(nèi)側(cè)）是否有紋身、胎記或明顯疤痕?

無有

b. 過去1個(gè)月內(nèi)，手臂是否涂抹過含維A酸/視黃醇或激素類藥膏?

無有

c.過去6個(gè)月內(nèi)，手臂是否進(jìn)行過激光、光子或化學(xué)煥膚治療?

無有

11.慢性疾病史: 您是否曾被醫(yī)生確診患有以下疾病?（可多選）

2型糖尿病(對(duì)應(yīng)HbA1c/血糖)高血壓高血脂/血脂異常(對(duì)應(yīng)血脂四項(xiàng))高尿酸血癥/痛風(fēng)(對(duì)應(yīng)腎功尿酸)肥胖癥脂肪肝(對(duì)應(yīng)腹部彩超)慢性腎臟病(對(duì)應(yīng)腎功/尿微量白蛋白)膽囊結(jié)石/膽囊炎(對(duì)應(yīng)腹部彩超)甲狀腺結(jié)節(jié)/甲亢/甲減(對(duì)應(yīng)甲狀腺彩超)肺結(jié)節(jié)心血管疾?。ü谛牟?、中風(fēng)等）自身免疫性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）以上均無

12.家族病史: 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹）中是否有以下病史?

糖尿病高血壓早發(fā)心腦血管疾?。?lt;55歲）嚴(yán)重皮膚病/皮膚癌無

13.長(zhǎng)期藥物使用史: 您目前是否正在規(guī)律服用（>3個(gè)月）以下藥物?

降糖藥：

無二甲雙胍 (Metformin)胰島素其他降糖藥

降脂藥：

無他汀類 (Statins)貝特類

降壓藥：

無有

激素類：

無口服/注射糖皮質(zhì)激素（如潑尼松等）

其他補(bǔ)充劑：

無維生素C/E膠原蛋白肽抗糖丸/抗糖飲

14.高AGEs（晚期糖基化終末產(chǎn)物）飲食頻率:

您食用油炸、燒烤、煎制、紅燒類食物的頻率是?

每周<1次每周1-2次每周3-4次每周≥5次

16.吸煙情況:

從不吸煙已戒煙目前吸煙

17.飲酒情況:

幾乎不飲酒偶爾飲酒（<1次/周）經(jīng)常飲酒

26. 18.睡眠質(zhì)量:過去一個(gè)月平均每天睡眠時(shí)間:_____小時(shí)。

睡眠質(zhì)量:

好一般差

19.您目前的月經(jīng)狀態(tài)是:

月經(jīng)規(guī)律圍絕經(jīng)期（月經(jīng)紊亂/潮熱等）已絕經(jīng)（停經(jīng)超過12個(gè)月）

29. 20.如果是“已絕經(jīng)”，您的絕經(jīng)年齡是: ______歲(用于計(jì)算絕經(jīng)年限)

21.激素替代治療 (HRT):

您是否在絕經(jīng)后使用過雌激素/孕激素補(bǔ)充治療?

從未曾使用但已停正在使用

22.過去2周內(nèi)，您是否出現(xiàn)過以下情況?

感冒/流感/發(fā)熱急性腸胃炎牙痛/牙齦腫痛皮膚感染/癤腫急性外傷/手術(shù)服用抗生素或消炎藥無上述情況

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