乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量調(diào)查研究及影響因素分析調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友：

您好！感謝您填寫本份問卷，我們將對(duì)您的個(gè)人信息及調(diào)查結(jié)果完全保密。以下是關(guān)于您一般情況的調(diào)查內(nèi)容，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況認(rèn)真填寫，并在合適的選項(xiàng)下畫勾。

1. 您的年齡是

＜45歲45-55歲＞55歲

2. 您的文化程度是

文盲小學(xué)中學(xué)或中專高中或大專本科及以上

3. 您的職業(yè)是

國家機(jī)關(guān)及企事業(yè)單位工作人員商業(yè)服務(wù)業(yè)人員三資企業(yè)及民營企業(yè)人員待業(yè)人員從事農(nóng)、漁、牧勞動(dòng)離退休人員其他

4. 您的婚姻狀況是

未婚已婚離異喪偶

5. 您的家庭人均月收入為

0~3000 元3000~5000 元5000~10000 元10000 元以上

6. 您的醫(yī)療付費(fèi)方式是

公費(fèi)醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療自費(fèi)其他

7. 您認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用對(duì)家庭的影響

很大較大一般較小無

8. 目前，您認(rèn)為主要影響您生存質(zhì)量的因素是

經(jīng)濟(jì)狀況婚姻狀況病情程度手術(shù)方式自身對(duì)待疾病的態(tài)度家庭支持態(tài)度醫(yī)療保障方式

9. 臨床分期

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期

10. 您的手術(shù)方式是

保留乳房手術(shù)全乳房全切術(shù)根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)改良根治術(shù)其他

11. 是否進(jìn)行放療的腫瘤特殊治療

是否

12. 是否進(jìn)行化療的腫瘤特殊治療？

是否

13. 是否進(jìn)行內(nèi)分泌治療？

是否

14. 乳腺癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表

以下是一些與您疾病相關(guān)的重要問題，“0“代表“一點(diǎn)也不”，“1”代表“有一點(diǎn)”，“2”代表“有些”，“3”代表“相當(dāng)”，“4”代表“非?！闭?qǐng)您選擇最符合您實(shí)際情況的答案并在方框內(nèi)打“√”。

GP1 我感到精力不濟(jì)

GP2 我感到惡心

GP3 因?yàn)槲疑眢w不好，我滿足不了家庭的需要

GP4 我感到疼痛

GP5 治療的副作用讓我覺得不舒服

GP6 我感到虛弱

GP7 我不得不臥床

GS1 我和朋友們很親近

GS2 我從精神上得到家人的支持

GS3 我得到了朋友的支持

GS4 我的家人已能正視我患病這一事實(shí)

GS5 我對(duì)與家庭間關(guān)于病情的交流感到滿意

GS6 我與配偶（或給予主要支持的人）很親近

GS7 我對(duì)自己的性生活感到滿意

GE1 我感到悲傷

GE2 我為自己能夠這樣對(duì)待疾病感到自豪

GE3 在與疾病的抗?fàn)幹校以絹碓礁械绞?/div>

GE4 我感到緊張

GE5 我擔(dān)心可能會(huì)去世

GE6 我擔(dān)心自己的病情會(huì)更糟

GF1 我能夠工作（包括家里的工作）

GF2 我的工作（包括家里的工作）令我有成就感

GF3 我能夠享受生活

GF4 我能接受我的疾病

GF5 我睡得很好

GF6 我依然進(jìn)行過去常做的休閑運(yùn)動(dòng)

GF7 我對(duì)現(xiàn)在的生活質(zhì)量感到滿意

B1 我感到氣短

B2 由于疾病，我在意自己的穿著打扮

B3 我的一只或兩只胳膊腫脹無力

B4 我感到在性方面有吸引力

B5 我受脫發(fā)的困擾

B6 我擔(dān)心家里其他人有一天會(huì)得和我一樣的疾病

B7 我擔(dān)心緊張對(duì)我的疾病造成的影響

B8 我的體重變化使我煩惱

B9 我仍然感到像一個(gè)女人

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