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高血壓患者生活質(zhì)量調(diào)查問卷

尊敬的參與者：
您好！本研究旨在了解高血壓患者的疾病感受、日常管理情況，以及這些因素對您生活質(zhì)量的影響。您的參與對我們的研究至關(guān)重要。本問卷采用匿名方式填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，絕不會泄露您的個人隱私，也不會對您個人或醫(yī)療關(guān)系造成任何影響。問卷預(yù)計耗時約5-10分鐘，請您根據(jù)自身實際情況和真實感受作答。
年齡
性別
1、總體來講，您的健康狀況是:
2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是:
3、以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
（1）重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等:
（2）適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等:
（3）手提日用品。如買菜、購物等:
（4）上幾層樓梯:
（5）上一層樓梯:
（6）彎腰、屈膝、下蹲：
（7）步行1500米以上的路程
（8）步行1000米的路程
（9）步行100的路程
（10）自己洗澡、穿衣
4、在過去4個星期里，您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?
  • 是
  • 不是
（1）減少了工作或其他活動時間:
（2）本來想要做的事情只能完成一部分:
（3）想要干的工作或活動種類受到限制:
（4）完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）:
5、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為情緒的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題?
  • 是
  • 不是
（1）減少了工作或活動時間:
（2）本來想要做的事情只能完成一部分:
（3）干事情不如平時仔細:
6、在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?
7、在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎?
8、在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?
9、以下問題是關(guān)于過去4個星期里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的?
  • ①所有的時間
  • ②大部分時間
  • ③比較多時間
  • ④一部分時間
  • ⑤小部分時間
  • ⑥沒有這種感覺
（1）您覺得生活充實:
（2）您是一個敏感的人:
（3）您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來:
（4）您的心理很平靜:
（5）您做事精力充沛:
（6）您的情緒低落:
（7）您覺得筋疲力盡:
（8）您是個快樂的人:
（9）您感覺厭煩:
（10）不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）:
11、請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況?
  • ①絕對正確
  • ②大部分正確
  • ③不能肯定
  • ④大部分錯誤
  • ⑤絕對錯誤
（1）我好象比別人容易生病:
（2）我跟周圍人一樣健康:
（3）我認為我的健康狀況在變壞:
（4）我的健康狀況非常好:
一、社會人口學(xué)資料
1. 婚姻狀況：
2. 文化程度：
3. 居住方式：
4. 家庭人均月收入：
二、疾病相關(guān)資料
5. 高血壓病程：
6. 合并癥數(shù)量（如糖尿病、冠心病等）：
7. 近期血壓控制水平（近1個月平均）：
8. 服藥種類：
三、行為與生活方式
9. 吸煙情況：
10. 飲酒情況：
11. 飲食咸淡偏好：
12. 每周運動次數(shù)：
四、社會支持特征
13. 主要照護者：
14. 照護者每日照護時長：
15. 是否接受過醫(yī)護人員健康指導(dǎo)（如飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)）：
五、心理相關(guān)特征
16. 近1個月是否感到焦慮/情緒低落：
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