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中醫(yī)癥候量表
您的姓名:
您的性別:
男
女
胸悶
O分(無)
2分(輕)偶作,癥狀清,休息可緩解
4分(中)每日時有發(fā)作,活動更堪,休息可緩解
6分(重)時時發(fā)作,胸悶如室,休息不減輕,影響工作生活
心悸計分
O分(無)
1分(輕)偶爾發(fā)作,不適輕,休息可緩解
2分(中)日?;顒右l(fā),持續(xù)長,休息可減輕
3分(重)經(jīng)常發(fā)作,無誘因,無法正常工作
氣短計分
O分(無)
1分(輕)一般活動后氣短,仍能正常活動
2分(中)稍活動即氣短
3分(重)小于日?;顒恿烤蜌獯?,不能體力活動,安靜時也氣短
神倦乏力計分
O分(無)
1分(輕)精神不振,疲倦易發(fā)生,能支持體力活動
2分(中)精神疲乏,身體無力,勉強堅持正?;顒?/label>
3分(重)四肢無力,不能正?;顒?/label>
自汗計分
O分(無)
1分(輕)平時皮膚微潮,活動后加重
2分(中)平時皮膚潮濕,稍活動出
3分(重)平素出汗,動則汗如水漬
咳痰計分
O分(無)
1分(輕)偶有咳痰
2分(中)時??忍?,痰量少
3分(重)時常咳痰,痰量多
肥胖計分:
0分(無)
1分(輕)超標(biāo)準(zhǔn)體重 20% 以下
2分(中)超標(biāo)準(zhǔn)體重20%-50%
3分(重)超標(biāo)準(zhǔn)體重 50% 以上
面色或口唇紫暗計分
O分(無)
1分(輕)紫暗但有光澤
2分(中)紫暗
3分(重)紫暗、少華
頭身困重計分
0分(無)
1分(輕)癥狀輕,偶爾出現(xiàn)
2分(中)時常發(fā)生休息后緩解
3分(重)癥狀明顯,休息不緩解影響生活
頭暈計分
0分(無)
1分(輕)頭暈眼花,時作時止
2分(中)視物旋轉(zhuǎn),不能行走。
3分(重)頭暈欲撲,不能站立
口黏計分
0分(無)
1分(輕)口中黏膩,不影響食欲
2分(中)口中黏膩,食欲下降
3分(重)口中黏膩,不欲進(jìn)食
不寐計分
0分(無)
1分(輕)睡眠時常覺醒或睡而不穩(wěn),晨醒過早,但不影響工作
2分(中)睡眠不足 4 小時,但尚能堅持工作
3分(重)徹夜不眠,難以堅持工作
西雅圖心絞痛量表
1. 過去 4 周內(nèi),由于胸痛、胸部緊榨感和心絞痛所致下列各項受限程度
自己穿衣
重度受限
中度受限;
輕度受限;
稍受限
不受限
因其它原因受限
室內(nèi)走路
重度受限
中度受限
輕度受限
稍受限
不受限
因其它原因受限
淋浴
重度受限
中度受限
輕度受限;
稍受限;
不受限;
因其它原因受限
戶外活動或提雜物
重度受限
中度受限
輕度受限;
稍受限;
不受限;
因其它原因受限
輕快步行一段路(一公里)
重度受限
中度受限
輕度受限;
稍受限;
不受限;
因其它原因受限
慢跑(一公里)
重度受限
中度受限
輕度受限;
稍受限;
不受限;
因其它原因受限
提起或移動重物
重度受限
中度受限
輕度受限;
稍受限;
不受限;
因其它原因受限
劇烈運動(如游泳或打球)
重度受限
中度受限
輕度受限;
稍受限;
不受限;
因其它原因受限
2.與4周前比較,作最大強度的活動時,胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況
明顯增加
輕微增加
相同
輕微減少
明顯減少
過去4周內(nèi),胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次
≥4次/天;
1-3次/天
≥3次/周
1-2次/周
無發(fā)作
過去4周內(nèi),胸痛、胸部緊榨感和心絞痛服用硝基藥物平均次數(shù)(如硝酸甘油)
≥4次/天
1-3次/天
≥3次/周
1-2次/周
無使用
因胸痛、胸部緊榨感和心絞痛遵守醫(yī)囑服藥帶來的煩惱程度
嚴(yán)重;
中度
輕微
極少
無
醫(yī)生未給藥
對治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度
不滿意
大部分不滿意
部分滿意
大部分滿意
高度滿意)
對醫(yī)生就胸痛、胸部緊榨感和心絞痛解釋滿意程度
不滿意
大部分不滿意
部分滿意
大部分滿意
高度滿意
總的來說,對目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛影響生活樂趣的程度不滿意;
不滿意
大部分不滿意
部分滿意
大部分滿意
高度滿意
過去4周內(nèi),胸痛、胸部緊榨感和心絞痛影響生活樂趣的程度
不滿意
大部分不滿意
部分滿意
大部分滿意
高度滿意)
在您未來生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛,您會感覺怎樣
不滿意
大部分不滿意
部分滿意
大部分滿意
高度滿意)
對心臟病發(fā)作和突然死亡擔(dān)心程度
一直擔(dān)心
經(jīng)常擔(dān)心
有時擔(dān)心
很少擔(dān)心
絕不擔(dān)心
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