尊敬的照顧者朋友：
您好！本問卷旨在了解您的一般情況，為我們更好地向您服務提供依據。本調查所有問題均不涉及能確認您身份的信息，答案無對錯之分，請您根據自己的實際情況在選擇您認為最合適的答案。我們會完全對您所填內容保密。衷心感謝您的合作！
姓名：_________年齡：______歲性別：_________
結婚年限：_________年患者診斷：________
1.您的受教育程度：
2.您的宗教信仰：
3.照顧病人前的工作狀態(tài)：
4.您了解病人的疾病和愈后嗎？
5.您自覺目前健康狀況
6.您以前得過什么疾??？
7.您照顧病人的總時間
8.每天照顧時間
9.疾病對您未來生活計劃的影響
10.您如何評價本次患病前您與配偶的關系：
11.患病后您與配偶關系發(fā)生了哪種變化？