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CRC患者調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友：

      您好！本問卷旨在了解您的一般情況，為我們更好地向您服務(wù)提供依據(jù)。本調(diào)查所有問題均不涉及能確認(rèn)您身份的信息，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況在選擇您認(rèn)為最合適的答案。我們會(huì)完全對(duì)您所填內(nèi)容保密。衷心感謝您的合作！

1. 姓名：_________         年齡：___  歲     性別：_________    
結(jié)婚年限：______歲    疾病診斷：_________  

1.您的受教育程度：

2.您的宗教信仰：
3.您了解自己的疾病嗎？
4.您目前接受的主要治療方案
5.您自覺目前健康狀況
6.您以前得過什么疾?。?br>
7.您本次疾病診斷前的工作狀態(tài)：
8.患病前，您家里的經(jīng)濟(jì)來源主要靠誰(shuí)？
9.患病前您家重要事情一般由誰(shuí)做主？
10.您的家庭月收入為：
11.疾病給您家庭帶來的經(jīng)濟(jì)壓力
12.您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)及可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的多少：
13.您如何評(píng)價(jià)本次患病前您與配偶的關(guān)系：
14.患病后您與配偶關(guān)系發(fā)生了哪種變化？
15.疾病對(duì)您未來生活計(jì)劃的影響
患者益處發(fā)現(xiàn)量表
下列項(xiàng)目是評(píng)估您可能從癌癥的經(jīng)歷中體驗(yàn)到的潛在好處。對(duì)于每個(gè)項(xiàng)目，請(qǐng)選擇最接近您體驗(yàn)的近似程度。
從癌癥體驗(yàn)中…
  • 完全沒有
  • 有一點(diǎn)
  • 中等程度
  • 很多
  • 非常多
1. 使我更接受現(xiàn)實(shí)
2. 教會(huì)我如何適應(yīng)自己不能改變的情況。
3. 使我學(xué)會(huì)順其自然。
4. 使我的家庭關(guān)系更加和睦。
5. 使我更關(guān)心家庭事宜。
6. 使我理解生活中每個(gè)人都有其生存意義。
7. 讓我知道每個(gè)人都需要關(guān)愛。
8. 使我意識(shí)到為家庭未來計(jì)劃的重要性。
9. 讓我更加認(rèn)識(shí)和關(guān)心全人類的未來。
10.教會(huì)了我要有耐心。
11.使我能更好地應(yīng)對(duì)壓力和面對(duì)困難。
12.使我結(jié)識(shí)更多朋友。
13.使我得到精神和心理的全面成長(zhǎng)。
14.使我更加感受到來自他人的愛和支持。
15.幫助我認(rèn)識(shí)到誰(shuí)是我真正的朋友。
16.使我更專注什么事情最重要，對(duì)人生目標(biāo)有更深的感受。
17.使我成為一個(gè)更堅(jiān)強(qiáng)的人，能夠有效應(yīng)對(duì)未來生活的挑戰(zhàn)。
共同應(yīng)對(duì)量表
本量表用來測(cè)評(píng)您和您的伴侶是如何應(yīng)對(duì)壓力。請(qǐng)?jiān)诖痤}時(shí)根據(jù)您個(gè)人的情況做出最佳選擇。
請(qǐng)盡量誠(chéng)實(shí)答題，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分
您如何與您伴侶溝通您的壓力？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
1. 我讓伴侶知道，我很感謝他/她實(shí)際的支持、建議和幫助。
2. 當(dāng)我比較忙的時(shí)候，我會(huì)請(qǐng)伴侶幫忙。
3. 當(dāng)我做得還不夠好或者當(dāng)我遇到問題時(shí)，我會(huì)通過我的行為讓伴侶知道。
4. 我坦誠(chéng)地告訴伴侶我的真實(shí)感受并會(huì)感謝他/她的支持。
當(dāng)您有壓力時(shí)，您的伴侶如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
5. 伴侶能感受并理解我的壓力。
6. 伴侶會(huì)告訴我他/她在我身邊。
當(dāng)您有壓力時(shí)，您的伴侶如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
7. 伴侶責(zé)備我沒有很好應(yīng)付壓力。
當(dāng)您有壓力時(shí)，您的伴侶如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
8. 伴侶幫助我從不同角度看待壓力情境。
9. 伴侶注意傾聽我訴說，讓我有機(jī)會(huì)溝通困擾我的原因。
當(dāng)您有壓力時(shí)，您的伴侶如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
10.伴侶沒有認(rèn)真對(duì)待我的壓力。
11.伴侶提供支持，但是不情愿或不積極。
當(dāng)您有壓力時(shí)，您的伴侶如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
12.為了幫助我應(yīng)對(duì)困境，伴侶分擔(dān)通常需要我做的事情。
13.伴侶可以幫助我分析情況，以使我更好地面對(duì)問題。
14.當(dāng)我太忙時(shí)，伴侶可以幫助我。
當(dāng)您有壓力時(shí)，您的伴侶如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
15.當(dāng)我有壓力時(shí)，伴侶傾向于回避。
當(dāng)您的伴侶有壓力時(shí)，他/她如何與您溝通？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
16.伴侶讓我知道他/她感謝我實(shí)際的支持，建議，和幫助。
17.當(dāng)伴侶比較忙的時(shí)候，他/她會(huì)請(qǐng)我?guī)兔Α?/div>
18.當(dāng)伴侶做得還不夠好、或者遇到問題時(shí)，他/她會(huì)通過行為告訴我。
19.伴侶坦誠(chéng)地告訴我有關(guān)他/她的真實(shí)感受并會(huì)感謝我對(duì)他/她的支持。
當(dāng)您的伴侶有壓力時(shí)，您如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
20.我能感受并理解伴侶的壓力。
21.我會(huì)告訴伴侶，我就在他/她身邊。
當(dāng)您的伴侶有壓力時(shí)，您如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
22.我責(zé)備伴侶沒有很好應(yīng)付壓力。
當(dāng)您的伴侶有壓力時(shí)，您如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
23.我告訴伴侶也許情況并沒有那么糟糕并幫助他/她從不同角度看待壓力情境。
24.我注意傾聽伴侶訴說，讓他/她有機(jī)會(huì)溝通困擾他/她的原因。
當(dāng)您的伴侶有壓力時(shí)，您如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
25.我沒有認(rèn)真對(duì)待伴侶的壓力。
26.當(dāng)伴侶有壓力時(shí)，我傾向于回避。
27.我不情愿或不主動(dòng)地提供支持，因?yàn)槲艺J(rèn)為伴侶應(yīng)該自己處理自己的問題。
當(dāng)您的伴侶有壓力時(shí)，您如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
28.為了幫助伴侶應(yīng)對(duì)困境，我會(huì)承擔(dān)通常需要他/她做的。
29.我會(huì)試圖與伴侶一起客觀地分析情況，以使他/她能理解和改變困境。
30.當(dāng)伴侶太忙時(shí)，我可以幫助他/她。
當(dāng)您與您的伴侶都有壓力時(shí)，您們?nèi)绾巫觯?br>
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
31.我們?cè)囍餐鎸?duì)問題并尋找問題的解決方案。
32.我們一起認(rèn)真地討論所面臨的問題及需要采取的應(yīng)對(duì)措施。
33.我們相互幫助，使雙方從不同角度正確地分析問題。
34.我們一起從事一些活動(dòng),如按摩、沐浴、或聽音樂，以幫助放松身心。
35.我們彼此深愛對(duì)方，可以用愛的方式來應(yīng)對(duì)壓力。
作為一對(duì)夫妻，您如何評(píng)價(jià)您們的應(yīng)對(duì)方式？
  • 極少
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
36.我對(duì)我的伴侶提供的支持，以及我們一起應(yīng)對(duì)壓力的方式感到滿意。
37.我對(duì)我的伴侶提供的支持很滿意，同時(shí)我覺得我們一起應(yīng)對(duì)壓力的方式是有效的。
婚姻滿意度
許多人在婚姻中會(huì)有意見不一致。請(qǐng)對(duì)以下題目選擇最近您與您配偶意見統(tǒng)一或不一致的程度。
標(biāo)題
  • 總是同意
  • 幾乎完全同意
  • 偶爾同意
  • 有時(shí)不同意
  • 幾乎完全不同意
  • 總是不同意
1.宗教信仰
2.性愛表示
3.做出重要的決定
4.性關(guān)系
5.傳統(tǒng)觀念和習(xí)俗
6.有關(guān)職業(yè)的決定
標(biāo)題
  • 總是如此
  • 大部分時(shí)間
  • 比較多時(shí)間
  • 偶爾
  • 極少
  • 從來沒有
7.與配偶討論離婚、分居等
8.與配偶吵架時(shí)間
9.后悔結(jié)婚（或同居）
10.和配偶令對(duì)方心煩時(shí)間
標(biāo)題
  • 每天
  • 幾乎每天
  • 偶爾
  • 極少
  • 從來沒有
11.與配偶一同外出進(jìn)行社交活動(dòng)
標(biāo)題
  • 從不
  • 少于每月一次
  • 每月一次或兩次
  • 每周一次或兩次
  • 每天一次
  • 經(jīng)常
12.有啟發(fā)性或激動(dòng)性的意見交流
13.一起進(jìn)行一件事或計(jì)劃
14.冷靜地討論事情
醫(yī)院焦慮抑郁量表
情緒在大多數(shù)疾病中起著重要作用，如果醫(yī)生了解您的情緒變化，他們就能給您更多的幫助。 請(qǐng)您閱讀以下各個(gè)項(xiàng)目，在其中最符合您上個(gè)月以來的情緒評(píng)分上打“?”。對(duì)這些問題的回答不要做過多的考慮，立即做出的回答會(huì)比考慮后再回答更切合實(shí)際。
1.我感到緊張（或痛苦）
2 我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣
3.我感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到有什么可怕事情要
發(fā)生
4.我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面
5.我的心中充滿煩惱
6.我感到愉快
7.我能夠安閑而輕松地坐著
8.我對(duì)自己的儀容（打扮自己）失去興趣
9.我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可
10.我對(duì)一切都是樂觀地向前看
11.我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感
12.我好像感到情緒在漸漸低落
13.我感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了
14.我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目
SF-12調(diào)查問卷
1. 總體來講，您的健康狀況是：
2. 在過去四個(gè)星期里，身體上的疼痛影響您的正常工作了嗎（包括上班工作和家務(wù)活動(dòng)）？
3.在過去四個(gè)星期里，您感覺到精力充沛持續(xù)的時(shí)間？
4. 在過去四個(gè)星期里，您的身體健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正
常社交活動(dòng)？
以下這些問題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。您的健康狀況是限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？
  • 有很多限制
  • 有一點(diǎn)限制
  • 根本沒限制
5. 適度活動(dòng)（如移桌子、掃地、做操等）？
6. 上幾層樓梯？
在過去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有沒有因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？如
果有，程度如何？
  • 所有的時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 根本沒有
7. 本來想要做的事情只能完成一部分？
8. 減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間？
在過去四個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有沒有因?yàn)榍榫w（如消沉或者憂慮）而出現(xiàn)以下問題？
如果有，程度如何？
  • 所有的時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 根本沒有
9. 本來想要做的事情只能完成一部分？
10．做工作或其他活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)？
在在過去四個(gè)星期里，您的感覺如何以及您的情況如何？
  • 所有的時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 根本沒有
11. 您覺得平靜嗎？
12. 您覺得情緒低落嗎？
癌癥相關(guān)溝通問題
標(biāo)題
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
1. 我的配偶理解我接受癌癥治療的感受。
標(biāo)題
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
2. 我不會(huì)與配偶談?wù)撚嘘P(guān)癌癥的問題，因?yàn)檫@樣會(huì)使他/她擔(dān)心。
3. 我的配偶沒有問及癌癥對(duì)我生活的影響。
4. 我不會(huì)與配偶談?wù)撚嘘P(guān)癌癥的問題，因?yàn)檫@樣會(huì)使我擔(dān)心。
5. 我不知道配偶什么時(shí)候愿意或不愿意談?wù)撚嘘P(guān)癌癥的問題。
標(biāo)題
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
6. 我們討論應(yīng)該接受哪種治療方法。
7. 我們可以談?wù)撍信c癌癥相關(guān)的想法。
標(biāo)題
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
8. 為避免給我?guī)頍?，配偶不?huì)談及他/她對(duì)我患癌癥的感受。
標(biāo)題
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
9. 我們談?wù)搶?duì)有關(guān)癌癥治療是否有效的擔(dān)心。
標(biāo)題
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
10. 我不會(huì)告訴他/她，我對(duì)癌癥有多么害怕。
標(biāo)題
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
11. 我們談?wù)摪┌Y治療導(dǎo)致我身體上的改變。
標(biāo)題
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 沒有
12. 與配偶相比，我更愿意與朋友傾訴我的抗癌感受。
13. 我們討論病情惡化時(shí)怎么辦。
14. 當(dāng)談到癌癥，我只講他/她想聽的消息。
15. 我不與配偶談?wù)摪┌Y對(duì)自己性方面的影響。
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