社區(qū)老年居民中醫(yī)健康管理服務(wù)需求調(diào)查表

親愛的社區(qū)朋友：

您好!為了積極推進(jìn)中醫(yī)治未病與健康管理服務(wù)，提高社區(qū)居民的健康素養(yǎng)和健康水平，我們組織了本次調(diào)查，希望您能給予支持和配合。

填表說明：請選擇符合您情況的選項(xiàng)。答案不記名，不分對錯，請按照您的個人狀況如實(shí)填寫，本次調(diào)查將嚴(yán)格遵照《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》保護(hù)您的隱私，感謝您的配合和支持！

一、一般基本情況

1. 您的性別:

A.男B.女

2. 您的年齡是:

A.65 至 70 歲B.71 至 75 歲C.76 至 80 歲D.80 歲以上

3. 您的婚姻狀況:

A.未婚B.已婚C.喪偶D.離異

4. 您的文化程度:

A.不識字或識字很少B.小學(xué)C.初中D.高中／職高／中專E.大專／本科F.碩士及以上

5. 您退休前所從事的職業(yè):

A.農(nóng)民/農(nóng)民工B.軍人C.公務(wù)員或職員D.工人/服務(wù)人員E.無職業(yè)者F.其他，請注明:

6. 根據(jù)您的估計(jì)，去年您家庭的平均月收入:

A.<2 000 元B.≥2 000~<4 000 元C.≥4 000~<6 000 元D.≥6 000~<8 000 元E.≥8 000 元

7. 您的醫(yī)療保險類型:

A.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險B.職工醫(yī)療保險C.公費(fèi)醫(yī)療D.新型農(nóng)村合作醫(yī)療E.商業(yè)醫(yī)療保險

二、中醫(yī)健康管理服務(wù)認(rèn)知

8. 以下關(guān)于“健康”的認(rèn)識，您認(rèn)為哪一項(xiàng)是正確的?

A.健康就是沒有能感覺到的病痛和不適感，不用去醫(yī)院B.健康就是自己覺得難受，但醫(yī)生說沒有毛病C.健康就是身體、心理、社會適應(yīng)能力和道德上的完好狀態(tài)，不僅指沒有疾病或虛弱

9. 您聽說過“健康管理”嗎?

A.不知道B.聽說過C.很熟悉

10. 如果您聽說過或者對健康管理很熟悉，那么您是從何種渠道了解到的呢?

A.政府宣傳B.互聯(lián)網(wǎng)C.電視D.廣播E.報(bào)紙F.書籍雜志G.科普講座H.親友同事I.其他

11. 您覺得自己需要健康管理嗎?

A.非常需要B.可以嘗試C.無所謂D.不需要

12. 如果您需要健康管理，您傾向于通過何種渠道獲取健康管理知識?

A.與醫(yī)護(hù)人員交流B.健康教育講座C.報(bào)紙D.書籍雜志E.宣傳手冊F.電話咨詢G.健康管理知識交流會H.其他

13.您認(rèn)為中醫(yī)健康管理服務(wù)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容?

A.健康咨詢B.健康評估C.疾病防控D.康復(fù)治療E.健康教育

三、中醫(yī)健康管理服務(wù)態(tài)度

14. 您對中醫(yī)健康管理服務(wù)的信任度如何?

A.非常信任B.信任C.一般D.不信任

15. 您是否愿意嘗試中醫(yī)健康管理服務(wù)?

A.非常愿意B.愿意C.一般D.不愿意

16. 您是否認(rèn)為中醫(yī)健康管理服務(wù)費(fèi)用合理?

A.非常合理B.合理C.一般D.不合理

17. 您是否認(rèn)為中醫(yī)健康管理服務(wù)對改善亞健康狀態(tài)有幫助?

A.非常認(rèn)同B.認(rèn)同C.一般D.不認(rèn)同

18. 您對接受中醫(yī)健康管理服務(wù)的效果是否滿意?

A.非常滿意B.比較滿意C.基本滿意D.不太滿意E.很不滿意

19. 您需要中醫(yī)養(yǎng)生理論來干預(yù)、監(jiān)督健康嗎?

A.非常需要B.可以嘗試C.無所謂D.不需要

20. 如果您愿意在中醫(yī)服務(wù)方面支付費(fèi)用，以下哪些服務(wù)是您最可能嘗試的?

A.中藥復(fù)方B.中成藥C.針灸D.推拿E.火罐F.中醫(yī)養(yǎng)生膏方G.中醫(yī)體質(zhì)辨識與調(diào)節(jié)H.其他

四、中醫(yī)健康管理服務(wù)行為

21.使用中醫(yī)健康管理服務(wù)時，您會傾向于選擇的機(jī)構(gòu)?

A.大型綜合性醫(yī)院B.中醫(yī)醫(yī)院C.社區(qū)醫(yī)院D.私人門診E.其他

22. 您經(jīng)常應(yīng)用針灸、按摩、拔罐等中醫(yī)服務(wù)嗎?

A.半年內(nèi)使用中醫(yī)服務(wù)>5 次B.半年內(nèi)使用中醫(yī)服務(wù)<5 次C.半年內(nèi)使用中醫(yī)服務(wù) 0 次

23. 您去年花費(fèi)的保健費(fèi)用在以下哪個區(qū)間內(nèi)?(包括:保健品、健身器械、健康管理服務(wù)、商業(yè)體檢、購買商業(yè)健康保險等)

A.2000 元以上B.1000-2000 元C.500-1000 元D.500 元以下E.無

24. 如果您在保健費(fèi)用方面有花費(fèi)，您主要的支出在以下哪部分?

A.保健品B.健身器械C.中醫(yī)治療儀器(火罐、針灸等)D.健康體檢E.健康管理服務(wù)F.商業(yè)健康保險G.其他

25.您是否因?yàn)橹嗅t(yī)健康管理服務(wù)而改變了生活習(xí)慣?

A.完全改變B.有所改變C.沒有改變D.完全沒變

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