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2型糖尿病患者調(diào)查問(wèn)卷（新）

填表說(shuō)明:下面問(wèn)題用于了解您的一般情況、對(duì)于自己患病的看法、家人朋友對(duì)您的支持、是否能夠利用互聯(lián)網(wǎng)獲取健康信息以及日常健康行為。


請(qǐng)根據(jù)您目前或近一年的習(xí)慣，依實(shí)際情況，勾選您做到的，勿遺漏，本問(wèn)卷信息會(huì)絕對(duì)保密，請(qǐng)放心填寫，謝謝您的合作 

1、年齡:
2、性別:
3、居住地:
4、婚姻狀況:
5、文化程度:
6、職業(yè)狀態(tài):
7、家庭月收入:
8、醫(yī)療支付方式:
9、使用互聯(lián)網(wǎng)的頻率:
10、糖尿病病程:
11、是否合并并發(fā)癥:
12、目前的治療方案:
13、是否接受過(guò)糖尿病健康相關(guān)教育:
表2、了解您對(duì)于所患疾病的看法（根據(jù)實(shí)際情況勾選分?jǐn)?shù)，第9題為填空題）
1、您認(rèn)為您的疾病對(duì)您生活的影響有多大？
2、您認(rèn)為您的疾病將持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？
3、您感覺(jué)您能在多大程度上控制住您的疾??？

4、您認(rèn)為您接受的治療（藥物等）能在多大程度上對(duì)疾病有所幫助？

5、您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大？
6、您有多關(guān)切您的疾?。?/legend>
7、您感覺(jué)您在多大程度上了解自己的疾病？
8、疾病在多大程度上影響您的情緒（比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或抑郁）
22. 9、請(qǐng)按照次序列出三個(gè)最重要的因素，您相信這三個(gè)因素導(dǎo)致了您的疾病。
對(duì)您來(lái)說(shuō)，最重要的原因是：
____________  ____________   _______________
表3、了解您是否能利用互聯(lián)網(wǎng)獲取健康信息幫助自己（8道題）
1、我知道如何上網(wǎng)查找有用的健康資源信息
2、我知道如何利用網(wǎng)絡(luò)來(lái)解答自己的健康問(wèn)題
3、我知道從網(wǎng)絡(luò)上可以獲取的衛(wèi)生資源信息有哪些
4、我知道從網(wǎng)絡(luò)上哪里可以獲取有用的衛(wèi)生資源信息
5、我知道如何利用獲取的網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生資源信息幫助自己
6、我具備評(píng)價(jià)獲取的網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生資源信息好壞的能力
7、我能夠區(qū)分網(wǎng)絡(luò)上高質(zhì)量和低質(zhì)量的衛(wèi)生資源信息
8、我對(duì)應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息做出健康相關(guān)決定充滿自信
表4、了解您患病后的日常護(hù)理行為（根據(jù)實(shí)際情況勾選）
 1.即使有很多事，我也會(huì)抽出時(shí)間運(yùn)動(dòng)。
2.當(dāng)運(yùn)動(dòng)還看不到成效時(shí)，我仍然會(huì)持續(xù)運(yùn)動(dòng)。
3.我每周做中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)至少累積 150 分鐘。
4.就算每天都有做不完的事，我仍然去運(yùn)動(dòng)。
5.天氣不好時(shí)，我會(huì)在屋內(nèi)做運(yùn)動(dòng)。
6.吃完早餐或點(diǎn)心，我才去運(yùn)動(dòng)。
7.我與家人或朋友一起運(yùn)動(dòng)。
風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避： 8.我每天檢查腳底觀察有無(wú)紅腫、傷口、破皮或皸裂。
9.我會(huì)閱讀有關(guān)糖尿病的報(bào)紙、雜志或新聞。
10.吃完?yáng)|西，我會(huì)刷牙。
11.穿鞋時(shí)，我會(huì)檢查鞋內(nèi)有無(wú)異物（如:小石頭）。
12.我會(huì)看食品包裝上的營(yíng)養(yǎng)提示（如:熱量、脂肪、糖 分等）。
13.在家穿拖鞋，出門穿包（球）鞋來(lái)保護(hù)我的腳。
14.我每天做腿部運(yùn)動(dòng)（如提動(dòng)雙腳、活動(dòng)腳趾）。
壓力處置： 15.當(dāng)心情不好時(shí)，我會(huì)想辦法放松自己（如:聽(tīng)音樂(lè)、唱歌等。）
16.當(dāng)有壓力時(shí)，我會(huì)想辦法了解原因和面對(duì)它。
17.有了糖尿病，我仍然會(huì)繼續(xù)工作或做家事。
18.有了糖尿病后，我仍維持與親朋好友的聚會(huì)活動(dòng)。
19.我會(huì)安排作息時(shí)間（如吃藥、運(yùn)動(dòng)、工作），不致于手忙腳亂。
生命欣賞:20.我覺(jué)得我的生活是有意義的。
21.整體而言，我滿意現(xiàn)在的自己。
22.有了糖尿病，讓我更重視身體的健康。
健康責(zé)任 ：23.我定期接受眼睛檢查，并知道結(jié)果。
24.我定期到門診就醫(yī)和拿藥。
25.我定期接受膽固醇（血脂肪）檢查。
健康飲食： 26.有特別節(jié)目或親友聚餐或外食時(shí)，我會(huì)控制飲食。
27.我盡量不吃含油脂高的食物（如油炸和肥肉）。
28.我每天均衡飲食（如醋類、肉類、蔬菜、水果）。
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