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腎腫瘤患者參與手術方式決策現(xiàn)狀調查問卷
尊敬的患者,您好!本量表旨在了解您手術方式決策的參與情況,以便更好地為您提供個性化的支持及優(yōu)化醫(yī)患溝通流程。所有的信息我們會遵循原則保密,本部分請您按照實際情況選擇相應選項,請勿漏項或空填,感謝您的支持與配合!
1. 性別
男
女
2. 年齡
18~<50歲
50~<65
≥65
3. 婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
4. 工作狀態(tài)
在職
退休
無業(yè)
其他
5. 職業(yè)類別
事業(yè)單位/公務員
商業(yè)/服務業(yè)
農民
工人
其他
6. 文化程度
小學及以下
初中及高中
大專
大學及以上
7. 家庭居住地
城鎮(zhèn)
農村
8. 醫(yī)療費用支付方式
自費
公費
居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
新農合
其他
9. 家庭人均月收入
<3000
3000-5000
5000-10000
>10000
10. 子女數(shù)
0個
1個
≥2個
11. 合并癥數(shù)量
0個
1-2個
≥3個
12. 手術決策類型
主動型
合作型
被動型
以下條目內容與您參與選擇治療方案的態(tài)度有關,調查您對以下條目的重要性評價,各選項無對錯之分,請您仔細閱讀每個條目并根據(jù)自身實際情況進行填寫,選擇您認為的相應選項即可,請勿漏項或空填,感謝您的支持與配合!
13. 我參與治療方案的討論
重要
不太重要
不重要
14. 在有關我治療的問題上,我表達了自己的想法
重要
不太重要
不重要
15. 在有關我治療的問題上,醫(yī)生護士能聽取我的意見
重要
不太重要
不重要
16. 在開始治療前征詢我的意見
重要
不太重要
不重要
17. 向我提出各種治療選擇方案
重要
不太重要
不重要
18. 根據(jù)我的建議確定治療方案
重要
不太重要
不重要
19. 鼓勵我參與治療方案的選擇
重要
不太重要
不重要
20. 讓我在各種治療方案中選擇
重要
不太重要
不重要
21. 我的愿望能夠在治療方案的確定過程中得到關注
重要
不太重要
不重要
22. 我與醫(yī)生共同決定我的治療方案
重要
不太重要
不重要
23. 我自己決定治療方案
重要
不太重要
不重要
24. 醫(yī)生決定我的治療方案
重要
不太重要
不重要
以下條目內容與您選擇治療方案的實際參與程度有關,請您按照自己參與治療決策的實際情況回答以下條目,各選項無對錯之分,請您仔細閱讀每個條目并根據(jù)自身實際情況進行填寫,選擇您認為的相應選項,請勿漏項或空填,感謝您的支持與配合!
25. 我參與治療方案的討論
很大
一般
沒有
26. 在有關我治療的問題上,我表達了自己的想法
很大
一般
沒有
27. 在有關我治療的問題上,醫(yī)生護士能聽取我的意見
很大
一般
沒有
28. 在開始治療前征詢我的意見
很大
一般
沒有
29. 向我提出各種治療選擇方案
很大
一般
沒有
30. 根據(jù)我的建議確定治療方案
很大
一般
沒有
31. 鼓勵我參與治療方案的選擇
很大
一般
沒有
32. 讓我在各種治療方案中選擇
很大
一般
沒有
33. 我的愿望能夠在治療方案的確定過程中得到關注
很大
一般
沒有
34. 我與醫(yī)生共同決定我的治療方案
很大
一般
沒有
35. 我自己決定治療方案
很大
一般
沒有
36. 醫(yī)生決定我的治療方案
很大
一般
沒有
以下的條目內容用于反映您參與決策過程中的自信程度,各選項無對錯之分,請您仔細閱讀每個條目并根據(jù)自身實際情況進行填寫,選擇您認為的相應選項即可,請勿漏項或空填,感謝您的支持與配合!
37. 獲知可能的醫(yī)療選擇的真相
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
38. 獲知關于每個選擇的好處
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
39. 獲知關于每個選擇的風險及不良反應
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
40. 充分了解信息并能夠做出選擇
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
41. 提出問題而不會感到無話可說
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
42. 表達出我對每種選擇的顧慮
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
43. 積極尋求支持
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
44. 理解最適合的治療選擇
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
45. 在做選擇時,處理源于他人的不必要的壓力
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
46. 讓醫(yī)療團隊知道什么對我是最好的
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
47. 如果我覺得需要更多的時間,會延遲做決定
非常不自信
不自信
不知道
自信
非常自信
疾病治療方式多種多樣,每種方式都有利、有弊,需要您做出選擇。本問卷是想了解您在當初選擇治療方式時的感受。每個問題對應著選擇治療方式時可能有的想法與感受,各選項無對錯之分,請您仔細閱讀每個條目并根據(jù)自身實際情況進行填寫,選擇您認為的相應選項,請勿漏項或空填,感謝您的支持與配合!
48. 你是否知道有哪些可選擇的方案
是
大概是
不確定
大概不是
不是
49. 你是否知道每個選擇方案的好處
是
大概是
不確定
大概不是
不是
50. 你是否知道每個選擇方案的風險及副作用
是
大概是
不確定
大概不是
不是
51. 你是否清楚哪些好處對你來說最重要
是
大概是
不確定
大概不是
不是
52. 你是否清楚哪些風險及副作用對你來說最重要
是
大概是
不確定
大概不是
不是
53. 你是否清楚哪些(好處還是風險、副作用)對你比較重要
是
大概是
不確定
大概不是
不是
54. 當作出這個選擇時,你是否有來自其他人足夠的支持
是
大概是
不確定
大概不是
不是
55. 你是否在不受其他人的壓力下作出這個選擇
是
大概是
不確定
大概不是
不是
56. 當作出這個選擇時,你是否得到足夠建議
是
大概是
不確定
大概不是
不是
57. 你是否清楚什么選擇對你是最好的
是
大概是
不確定
大概不是
不是
58. 你是否確定自己做出的選擇
是
大概是
不確定
大概不是
不是
59. 做出這個決定對你來說是否容易
是
大概是
不確定
大概不是
不是
60. 你是否覺得你是在充分被告知所有相關信息后才做的決定
是
大概是
不確定
大概不是
不是
61. 你的決定是否表明了什么對你重要
是
大概是
不確定
大概不是
不是
62. 你預期是否會堅持自己的決定
是
大概是
不確定
大概不是
不是
63. 你是否滿意你的決定
是
大概是
不確定
大概不是
不是
以下的問題用于反映醫(yī)療決策評價性調查問卷情況,各選項無對錯之分,請您仔細閱讀每個條目并根據(jù)自身實際情況進行填寫,選擇您認為的相應選項即可,請勿漏項或空填,感謝您的支持與配合!
64. 醫(yī)生向我詳細說明病情
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
65. 醫(yī)生向我提供容易理解的信息
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
66. 醫(yī)生詢問我對病情的焦慮和擔憂
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
67. 醫(yī)生詢問我對病情的焦慮和擔憂
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
68. 醫(yī)生詢問我對病情治療的期待
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
69. 醫(yī)生給我提供至少兩個選擇(包括不治療)
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
70. 醫(yī)生清晰告訴我每種治療方案的全部信息
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
71. 醫(yī)生詢問我是否已經理解治療方案的全部信息
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
72. 醫(yī)生讓我自己選擇其中一種治療方案
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
73. 在做出決定前,醫(yī)生與我進行足夠的交流和溝通
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
74. 醫(yī)生讓我對于其制定的檢查和治療方案,提出自己贊同或者反對的意見
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
以下的問題用于反映您在社會中所獲得的支持,各選項無對錯之分,請您仔細閱讀每個條目并根據(jù)自身實際情況進行填寫,選擇您認為的相應選項即可,請勿漏項或空填,感謝您的支持與配合!
75. 在我遇到問題時有些人(領導、親戚、同事)會出現(xiàn)在我身旁
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
76. 我能夠與有些人(領導、親戚、同事)共享快樂與憂傷
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
77. 我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/legend>
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
78. 在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
79. 當我有困難時,有些人(領導、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
80. 我的朋友們能真正地幫助我
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
81. 在發(fā)生困難時,我可以依靠我的朋友們
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
82. 我能與自己的家庭談論我的難題
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
83. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
84. 在我的生活中,有某些人(領導、親戚、同事)關心著我的感情
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
85. 我的家庭心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
86. 我能與朋友們討論自己的難題
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
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