社區(qū)安寧療護服務(wù)機構(gòu)調(diào)查問卷

社區(qū)安寧療護服務(wù)機構(gòu)調(diào)查問卷一、基本情況與規(guī)范制度

1. 是否設(shè)置安寧療護科?

是否

2. 是否建立與上級/下級機構(gòu)的轉(zhuǎn)介制度?

是否目前沒有，但在建設(shè)中

3. 在基本醫(yī)療保險報銷中，采取何種支付方式?

按項目付費按床日付費兩者綜合使用其他（請說明）

4. 是否制定安寧療護的服務(wù)標準規(guī)范?

是否目前沒有，但在制定中

5. 是否制定安寧療護崗位職責?

是否目前沒有，但在建設(shè)中

二、人員、團隊配置與培訓(xùn)

1.服務(wù)團隊的總?cè)藬?shù)為____人2.其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師____人

8. 3. 專職護士____人

9. 4. 兼職或輪崗護士____人

10. 5. 醫(yī)務(wù)社工____人，其中專職醫(yī)務(wù)工____人

11. 6. 心理咨詢師____人

12. 7. 志愿者____人，其中學生____人，社區(qū)居民____人，宗教人士____人，其他人士____人

13. 8. 一年中接受崗位執(zhí)業(yè)培訓(xùn)的總?cè)舜螢開___人（如未開展培訓(xùn)請寫“無”）

三、服務(wù)規(guī)模與能力（注:請您與調(diào)查人員溝通，根據(jù)您可以填寫的內(nèi)容進行填寫）

15. 1. 安寧療護的機構(gòu)實際開放床位為____張

16. 2. 安寧療護機構(gòu)服務(wù)共計____人次

17. 3. 服務(wù)結(jié)案數(shù)為____個

18. 4. 居家服務(wù)____人次

19. 5. 機構(gòu)服務(wù)人次與居家服務(wù)的人次比為____（保留小數(shù)點后一位數(shù)）

20. 6. 安寧療護機構(gòu)服務(wù)人均日費用為____元，其中醫(yī)藥費為____元

21. 7. 居家人均日費用為____元，其中醫(yī)藥費為____元

22. 8. 機構(gòu)與居家服務(wù)的人均日費用之比為____（保留小數(shù)點后一位數(shù)）

23. 9. 機構(gòu)與居家服務(wù)的醫(yī)藥費之比為____（保留小數(shù)點后一位數(shù)）

10. 安寧療護獲得的財政補貼總收入處于以下哪個區(qū)間?

0-25萬元26-50萬元51-75萬元76-100萬元101萬元以上

11. 安寧療護獲得的運營總收入處于以下哪個區(qū)間?

0-50萬元51-100萬元101-200萬元201-500萬元501萬元以上

12. 服務(wù)平均滿意度為:

60%-70%71%-80%81%-90%91%-100%

四、政策宣傳

1. 是否開展宣傳活動?

是否

2. 宣傳的主要途徑為（可多選，最多選擇三項）

社區(qū)講座、活動宣傳手冊或單頁微電影或短視頻微信公眾號其他

3. 是否舉辦安寧療護社區(qū)講座?

是否

31. 4. 舉辦次數(shù)為____次（如未舉辦請寫“無”）

五、服務(wù)項目（機構(gòu)目前提供以下哪些服務(wù)項目?是否收費?是否納入基本醫(yī)療保險報銷范圍?（如果沒有某類服務(wù)項目，在“是否收費”和“是否納入基本醫(yī)保”處不必填寫））

（一）癥狀控制類

1. 三階梯鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療