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造口患者家庭照顧者自我效能調(diào)查問卷
本問卷旨在了解造口患者家庭照顧者的自我效能現(xiàn)狀及其影響因素,嚴(yán)格保密個人信息,無需署名。請根據(jù)您的實際情況和感受進(jìn)行作答,您的真實回答對我們非常重要。感謝您的參與和支持!
1. 您的性別
男
女
2. 年齡
18-30
31-50
51-60
60以上
3. 文化程度
初中及以下
高中/中專
大專及本科以上
4. 婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
5. 家庭所在地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
6. 醫(yī)療付費方式
醫(yī)保
自費
7. 您的職業(yè)
服務(wù)業(yè)人員
離/退休
黨政機關(guān)人員
其他
8. 工作狀態(tài)
在職
退休
無業(yè)
9. 飲酒
是
否
曾經(jīng)喝,已戒
10. 吸煙
<10支/天
10-20支/天
>20支/天
不吸
曾經(jīng)吸,已戒
11. 家庭人均月收入(元)
<2000
2000-4000
4000-6000
>6000
12. 所患慢性病
無
糖尿病
冠心病
高血壓
腦血管疾病
高血脂
慢性支氣管炎
其他
13. 造口類型
永久性
臨時性
14. 造口性質(zhì)
回腸造口
結(jié)腸造口
15. 造口時間
1-3個月
4-6個月
7-12個月
>1年
16. 接受放化療
是
否
17. 您現(xiàn)在對造口的接受程度
完全接受
一般接受
不能接受
18. 每月造口相關(guān)的花費(元)
<100
100-300
>300
19. 術(shù)后造口是否有并發(fā)癥
是
否
20. 我可以正確掌握患者造口分類、形態(tài)及造口正常粘膜的顏色
非常不同意(
1
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非常同意(
5
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21. 我可以熟練地為造口患者更換造口袋和造口底盤,清洗造口和造口周圍皮膚
非常不同意(
1
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非常同意(
5
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22. 我可以根據(jù)造口患者的造口情況,選用正確的造口袋、底盤及其他附件產(chǎn)品
非常不同意(
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非常同意(
5
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23. 我可以判斷造口患者造口及造口周圍皮膚有無異常或并發(fā)癥
非常不同意(
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非常同意(
5
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24. 我可以掌握造口患者造口術(shù)后預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的注意事項
非常不同意(
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非常同意(
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25. 我可以按照醫(yī)護(hù)人員對造口患者的隨訪要求,協(xié)助患者定期隨訪復(fù)查
非常不同意(
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非常同意(
5
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26. 協(xié)助造口患者清洗身體及造口周圍皮膚時,我知道不能使用含堿性成分的清潔用品如肥皂和消毒劑如碘伏、酒精等清洗造口周圍皮膚
非常不同意(
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非常同意(
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27. 我可以遵循醫(yī)護(hù)人員的建議,做好造口患者飲食管理,注意均衡飲食,避免腹瀉、便秘以及食用產(chǎn)氣或產(chǎn)生異味的食物
非常不同意(
1
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非常同意(
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28. 我可以根據(jù)造口患者術(shù)后身體恢復(fù)情況,協(xié)助患者選擇合適的運動方式,避免久坐和劇烈運動
非常不同意(
1
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非常同意(
5
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29. 我能協(xié)助造口患者選擇寬松、舒適的衣物,避免穿著緊身衣褲(裙),系腰帶時,避開造口位置
非常不同意(
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非常同意(
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30. 與患者外出或旅行時,我會叮囑造口患者帶上足夠的造口護(hù)理用品
非常不同意(
1
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31. 我能鼓勵造口患者勇敢地面對造口,幫助其樹立疾病康復(fù)或積極治療的信心
非常不同意(
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非常同意(
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32. 我能敏銳感知造口患者情緒不佳時的表現(xiàn),并及時鼓勵患者發(fā)泄心中的負(fù)面情緒,給予安慰
非常不同意(
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非常同意(
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33. 我能在照顧過程中創(chuàng)造機會,使造口患者及其他各家庭成員心情放松、愉悅
非常不同意(
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非常同意(
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34. 我能積極地面對照顧護(hù)理過程遇到的困難或出現(xiàn)的問題
非常不同意(
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非常同意(
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35. 我能通過書籍、電視、互聯(lián)網(wǎng)平臺獲取造口護(hù)理的知識與技能
非常不同意(
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非常同意(
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36. 我能從其他家庭成員那里獲取心靈慰藉,經(jīng)濟和家務(wù)勞動的支持
非常不同意(
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非常同意(
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37. 我能主動與其他造口患者照顧者交流造口護(hù)理信息、照護(hù)技巧和心理感受
非常不同意(
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非常同意(
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38. 我知道在照顧過程中遇到問題,可以咨詢醫(yī)院的造口門診或胃腸外科或結(jié)直腸外科
非常不同意(
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39. 我能根據(jù)現(xiàn)有社會福利體系和保險制度為患者和自己尋求相應(yīng)的社會保障
非常不同意(
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40. 我能在感覺自己情緒不佳時,及時與其他家庭成員溝通或?qū)ふ倚睦碜稍儙煹膸椭?/legend>
非常不同意(
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非常同意(
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41. 我能調(diào)控照護(hù)造口患者給我?guī)淼牟涣记榫w,如焦慮、抑郁、恐懼等
非常不同意(
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非常同意(
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42. 我能及時發(fā)現(xiàn)自己身體發(fā)生的異常變化,并定期檢查身體或及時就診
非常不同意(
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43. 我能夠保持充足的睡眠,堅持適量的體力活動或運動鍛煉
非常不同意(
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44. 照護(hù)過程中,能和造口患者進(jìn)行有效的愉快的溝通,保持自己的心情愉悅
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