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突聾患者急性應激反應相關因素調(diào)查問卷

您好！我們正在開展一項關于突聾患者聽力下降后身心感受的調(diào)查，目的了解當時有關您應激水平、睡眠及情緒的水平，我們對您的回答將完全保密，只期望您的回答是您的真實情況與看法，完成這份問卷可能需要您10分鐘左右時間。衷心對您的配合表示感謝！該問卷僅填寫一次，請您仔細閱讀題目后填寫。

您的性別是？
您的年齡是？
您的姓名是？

第一部分：急性應激反應調(diào)查

請您根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后根據(jù)實際情況選擇最符合的項。數(shù)字代表的含義：0＝?jīng)]有體驗;1＝極少體驗；2＝偶爾體驗；3＝有時體驗；4＝經(jīng)常體驗；5＝總是體驗
  • 沒有體驗
  • 極少體驗
  • 偶爾體驗
  • 有時體驗
  • 經(jīng)常體驗
  • 總是體驗
1.我入睡或維持睡眠困難
2.我感覺坐立不安
3：我有“無時間感的感覺”
4：我反應遲緩
5：我試圖回避與事件有關的感受
6：我反復做與應激性事件有關的噩夢
7：如果暴露于使我想起應激性事件某方面的事件，我感到異常心煩
8：對于小事情我也經(jīng)常出現(xiàn)驚跳反應
9：應激性事件使我完成工作或需要做的事情感到困難
10：我沒有通常存在的我是誰的感覺
11：我試圖回避使我想起應激性事件的活動
12：我感覺高度警惕或者“緊張兮兮”
13：我感覺自己好像是個陌生人
14：我試圖回避交談應激性事件
15：當暴露于與應激性事件有關的提示時，我有身體上的反應
16：我回憶應激性事件的重要內(nèi)容有困難
17：我試圖回避與應激性事件有關的想法
18：我見到的事物與它們的實際情況感覺有不同
19：我反復出現(xiàn)此事件的不必要的記憶
20：我感覺與自己的情感很疏遠
21：我急躁易怒或者發(fā)脾氣
22：我回避與使我想起應激性事件的人接觸
23：我經(jīng)常突然行動或感覺， 好像應激性事件又發(fā)生了一樣
24：我的大腦一片空白
25：我忘記了事件的大部分過程
26：應激性事件導致我和其他人的關系出現(xiàn)問題
27：我集中注意力困難
28：我感覺和其他人疏遠或分離
29：我有感覺事件又重新發(fā)生了一次的生動體驗
30：我試圖遠離使我想起事件的地方
第二部分：社會支持調(diào)查
根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫“√”。1=“極不同意”,7=“極同意”
  • 極不同意
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 極同意
1.在我遇到問題時有些人會出現(xiàn)在我的身旁。
2.我能與有些人共享快樂與憂傷。
3.我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
4.需要時我能夠從家庭獲得感情上幫助和支持。
5.當我有困難時有些人是安慰我的真正源泉。
6.我的朋友們能真正的幫助我。
7.在發(fā)生困難時，我可以依靠我的朋友們。
8.我能與自己的家庭談論我的難題。
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷。
10.在我的生活中有些人關心著我的感情。
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定。
12.我能與朋友們討論自己的難題。
第三部分：自我效能調(diào)查
以下條目是對自我效能情況的調(diào)查，數(shù)字1－10表示您在解決這些問題時的信心程度，“1”表示“完全沒信心”，“10”表示“完全有信心”。請根據(jù)您的實際情況在最相符的分數(shù)上打“√”。
  • 完全沒信心
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 完全有信心
1.由于疾病所引起的疲勞會妨礙您做自己想做的事，您對控制這種疲勞的信心有多大？
2.由于疾病所引起的身體不適或疼痛會妨礙您做自己想做的事，您對控制這種身體不適或疼痛的信心有多大？
3.由于疾病所引起的情緒壓抑會妨礙您做自己想做的事，您對控制這種情緒壓抑的信心有多大？
4.您的任何癥狀或健康問題會妨礙您做自己想做的事，您對控制這些癥狀或健康問題的信心有多大？
5.為了減少去看醫(yī)生的次數(shù)可以采取一定的自我保健行為，您對采取這些自我保健行為的信心有多大？
6.為了減輕疾病對您日常生活的影響， 除使用藥物治療外還可以做一些其他的事，您對此有多大的信心？

第四部分：睡眠功能

本量表主要用于記錄您對遇到過的睡眠障礙的自我評估。對于以下列出的問題，如果在過去1個月內(nèi)每星期至少發(fā)生3次在您身上，就請您選擇相應的自我評估結果項目。

1.入睡時間(關燈后到睡著的時間)

2.夜間蘇醒
3.比期望的時間早醒
4.總睡眠時間
5.總睡眠質(zhì)量(無論睡多長)
6.白天情緒
7.白天身體功能(體力和精神，如記憶力、認識和注意力等)
8.白天思睡
第五部分：抑郁-焦慮-壓力評估
仔細閱讀以下題目，回憶“一個星期之內(nèi)”的情況，在最符合你實際情況的下面劃“√”。
  • 不符合
  • 有時符合
  • 常常符合
  • 總是符合
1.我覺得很難讓自己安靜下來
2.我感到口干舌燥
3.我好像一點都沒有感覺到任何愉快、舒暢
4.我感到呼吸困難(例如:氣喘或透不過氣來)
5.我感到很難主動去開始工作
6.我對事情往往做出過敏反應
7.我感到顫抖(例如，手抖)
8.我覺得自己消耗了很多精力
9.我擔心一些可能讓自己恐慌或出丑的場合
10.我覺得自己對不久的將來沒有什么可期盼的
11.我感到忐忑不安
12.我感到很難放松自己
13.我感到憂郁沮喪
14.我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情
15.我感到快要崩潰了
16.我對任何事情都不能產(chǎn)生熱情
17.我覺得自己不具備存在的價值
18.我發(fā)覺自己很容易被觸怒
19.即使在沒有明顯的體力活動時，我也感到心律不正常
20.我無緣無敵地感到害怕
21.我感到生命毫無意義
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