1.應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、中醫(yī)術(shù)語(yǔ)、體現(xiàn)中醫(yī)特色，語(yǔ)言表達(dá)恰當(dāng)

2.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)

3.字跡清楚，按規(guī)范修改，無(wú)刮、涂、擦

4.T、P、R、BP、大小便記錄，入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)（分娩）、死亡、體重、入院方式、出入量、引流量等內(nèi)容無(wú)缺漏，藥物或物理降溫后體現(xiàn)在體溫單上

5.根據(jù)患者病情建立護(hù)理評(píng)估表

6.首次/再次評(píng)估在當(dāng)班內(nèi)完成

7.評(píng)分準(zhǔn)確，與患者實(shí)際相符

8.評(píng)估頻次符合要求

9.評(píng)估內(nèi)容完整、無(wú)漏項(xiàng)

10.出入院評(píng)估辯證施護(hù)、專(zhuān)科指導(dǎo)內(nèi)容與病情、陽(yáng)性體征等相符，體現(xiàn)個(gè)性化

11.入院風(fēng)險(xiǎn)（壓瘡、跌倒、血栓等）評(píng)估為高危者，勾選相應(yīng)的預(yù)防措施，并建立護(hù)理計(jì)劃

12.高危壓力性損傷有護(hù)理記錄：評(píng)分、等級(jí)、壓力性損傷皮膚面積/分期，護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等

13.已發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)生有護(hù)理記錄、處理措施、健康指導(dǎo)

14.記錄反映病情動(dòng)態(tài)變化、處理措施和效果，體現(xiàn)連續(xù)性

15.醫(yī)囑的觀察內(nèi)容護(hù)理記錄有體現(xiàn)

16.皮試、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、特殊用藥及治療、特殊檢查侵入性操作后有觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施記錄

17.危重患者實(shí)時(shí)記錄，及時(shí)完成搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)）

18.特殊事件如走失、意外、外出不歸等正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄

19.統(tǒng)一時(shí)間點(diǎn)的護(hù)理記錄內(nèi)容與體溫單、入出院評(píng)估單、轉(zhuǎn)科交接單等護(hù)理文書(shū)一致

20.與醫(yī)療文件記錄相符

21.交接班記錄完善：新入、急危重、搶救、手術(shù)或侵入性操作、病情不穩(wěn)定、特殊檢查處理、有危急值匯報(bào)、高危風(fēng)險(xiǎn)、行為異常自殺風(fēng)險(xiǎn)等特殊患者及未完成的治療有交接班記錄

22.手術(shù)、介入、轉(zhuǎn)科、血透及重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接記錄完善

23.血糖、翻身卡、泵控巡視等護(hù)理記錄完善

24.醫(yī)囑單記錄完善

25.患者入院告知單、健康教育單、風(fēng)險(xiǎn)告知單記錄完善

25.護(hù)理工作登記本，皮試結(jié)果登記本完善