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乳腺癌術后患者康復相關調查問卷

親愛的患者朋友：
您好！為了更好地了解您術后的康復情況，我們開展本次調查。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析，請您放心填寫。
一、一般資料
1. 1. 您的年齡：______ 歲
2. 您的文化程度：
3. 您的婚姻狀況：
4. 您的家庭月收入：
5. 您的醫(yī)療付費方式：
6. 您的手術方式：
7. 是否行淋巴結清掃：
8. 您接受過哪些輔助治療：
9. 9. 您的術后時間：______天/______ 個月{填空題}
10. 是否出現(xiàn)術后并發(fā)癥（如淋巴水腫、皮瓣壞死等）：
11. 您既往是否有運動習慣：
12. 是否置入輸液港（PORT）或PICC管：
 二、恐動癥Tampa量表（TSK）
請根據(jù)您的實際感受，對以下每個陳述選擇最符合的選項（0=完全不同意，1=不同意，2=同意，3=完全同意）。
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 完全同意
1 運動會讓我的病情惡化
2 患肢運動必然導致淋巴水腫
3 我盡量避免需要用勁的活動
4 拒絕做患肢康復操
5 稍微用力就擔心傷口裂開
6 運動后感覺疼痛就說明病情加重了
7 我害怕活動會讓身體狀況變糟
8 日?；顒又形視M量減少患肢用力
9 我覺得靜養(yǎng)比運動更安全
10 擔心運動會引發(fā)新的并發(fā)癥
11 避免提重物或進行上肢運動
12 運動時的不適感讓我不敢繼續(xù)活動
13 我認為術后應該盡量臥床休息
14 害怕活動會影響傷口愈合
15 只要身體有一點不適就停止活動
16 我對患肢運動感到非常焦慮
17 避免參加需要肢體活動的社交活動
三、疼痛程度測評（VAS）
請在下面這條0~10的直線上，標記出您當前感受到的疼痛程度
四、醫(yī)院焦慮抑郁量表-焦慮亞量表（HADS-A）請根據(jù)您過去一周的感受，選擇最符合的選項（0-3分，分數(shù)越高焦慮程度越重）。
  • 完全沒有
  • 偶爾有
  • 經(jīng)常有
  • 持續(xù)存在
1 我感到緊張或焦慮
2 我感到害怕
3 我心里充滿煩惱
4 我能安心放松下來
5 我感到坐立不安
6 我感到恐慌
7 我感到很放松
感謝您的支持與配合！??
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