社區(qū)老年糖尿病患者自我管理能力現(xiàn)況調(diào)查

1. 您的性別

男女

2. 文化程度：

高中及以下大專/本科碩士及以上

3. 居住情況：

獨(dú)居與他人合住

4. 宗教信仰：

有無

5. 婚煙狀況：

已婚未婚

6. 工作情況：

在職非在職

7. 糖尿病家族史：

無有

8. 醫(yī)療付費(fèi)方式：

完全自費(fèi)部分自費(fèi)

9. 并存疾病或并發(fā)癥：

無有

10. 目前治療方式：

藥物非藥物

11. 參加糖尿病相關(guān)教育:

無有

12. 因糖尿病住院:

無有

13. 參加糖尿病相關(guān)組織或微信群

無有

14. 家庭人均收入（元）

≤39994000~9999≥10000

15. 糖尿病和并發(fā)癥會(huì)危害我的身體健康

是否

16. 糖尿病和并發(fā)癥會(huì)危害我的心理健康

是否

17. 糖尿病和并發(fā)癥會(huì)影響我的生活

是否

18. 糖尿病及并發(fā)癥會(huì)影響我的工作、學(xué)習(xí)或做事

是否

19. 糖尿病及并發(fā)癥會(huì)增加家庭的照顧負(fù)擔(dān)

是否

20. 糖尿病及并發(fā)癥會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

是否

21. 我面臨很大的患糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

是否

22. 我患糖尿病的概率比較大

是否

23. 遵照醫(yī)生建議，定期檢測(cè)血糖有利于了解血糖控制情況

是否

24. 堅(jiān)持糖尿病飲食，有利于控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥

是否

25. 遵照醫(yī)生建議，定期看醫(yī)生有利于控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥

是否

26. 堅(jiān)持規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉有利于控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥

是否

27. 遵醫(yī)囑長(zhǎng)期用藥利于控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥

是否

28. 遵照醫(yī)生建議定期看醫(yī)生有利于控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥

是否

29. 保持良好的情緒有利于控制血糖

是否

30. 任何時(shí)候，我都有信心遵照醫(yī)生建議定期檢測(cè)血糖

是否

31. 任何時(shí)候我都有信心堅(jiān)持糖尿病飲食

是否

32. 任何時(shí)候我都有信心堅(jiān)持規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉

是否

33. 任何時(shí)候我都有信心堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥

是否

34. 任何時(shí)候，我都有信心遵照醫(yī)生建議定期看醫(yī)生

是否

35. 任何時(shí)候我都有信心控制自己的不良情緒

是否

36. 遵照醫(yī)生建議定期監(jiān)測(cè)血糖很費(fèi)時(shí)，很麻煩

是否

37. 遵照醫(yī)生建議定期監(jiān)測(cè)血糖很費(fèi)錢

是否

38. 堅(jiān)持糖尿病飲食給生活帶來不便

是否

39. 堅(jiān)持規(guī)律適度的鍛煉很費(fèi)時(shí)

是否

40. 遵醫(yī)囑長(zhǎng)期用藥給生活帶來不便

是否

41. 遵醫(yī)囑長(zhǎng)期用藥很費(fèi)錢

是否

42. 遵照醫(yī)生建議定期看醫(yī)生很費(fèi)時(shí)

是否

43. 遵照醫(yī)生建議定期看醫(yī)生很費(fèi)錢

是否

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