住院患者出院前調查問卷（線下）

1. 您的住院號是？

2. 您是什么時候經冠脈造影確診冠心病的？

3. 您的聯(lián)系電話是？

4. 您的性別：

女男

5. 您的年齡

6. 婚姻情況

有配偶無配偶（未婚/離異/喪偶）

7. 民族

漢族其他

8. 文化程度

初中及以下高中/中專大專本科及以上

9. 是否獨自居?。?/legend>

是否

10. 家庭人均月收入（元）

＜30003000～60006000～10000＞10000

11. 醫(yī)療支付方式

普通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險商業(yè)保險自費其他

12. 首次經冠脈造影確診冠心病前職業(yè)類型

農林牧漁勞動者黨政機關人員工人技術人員自由職業(yè)服務業(yè)人員其他

13. 首次經冠脈造影確診冠心病前工作性質

體力勞動為主腦力勞動為主混合型

14. 首次經冠脈造影確診冠心病前工作穩(wěn)定性

正式職工合同工臨時工自雇

15. 首次經冠脈造影確診冠心病前的一周工作時長是？

40小時及以下41-44小時45-55小時55小時以上不確定

16-20題為家庭關懷度相關問題

16. 當我遇到問題時，可以從家人那里得到滿意的幫助

幾乎很少有時這樣經常這樣

17. 我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式

幾乎這樣有時這樣經常這樣

18. 當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且支持

幾乎很少有時這樣經常這樣

19. 我很滿意家人對我情緒表示關心和愛護的方式

幾乎很少有時這樣經常這樣

20. 我很滿意家人與我共度時光的方式

幾乎這樣有時這樣經常這樣

21-26題通過病例查詢！

21. 冠脈造影結果（以最嚴重的病變血管為準）

中度狹窄（50%-69%）重度狹窄（70%-99%)閉塞(100%)

22. 病變血管數(shù)(管腔直徑狹窄≥50%的主要心外膜血管，如左前降支，左回旋支，右冠狀動脈及其主要分支）

單支病變雙支病變多支病變（三支及以上）

23. 左心室射血分數(shù)

正常輕度下降40%-49%中度下降30%-39%重度下降＜30%

24. 治療方式

藥物保守治療擇期介入急診PCI其他（如冠脈搭橋)

25. 您的介入支架個數(shù)

0個1個2個3個及以上

26. 慢性病數(shù)

0種1種2種3種及以上

更多問卷復制此問卷