2型糖尿病患者社會支持與生活質(zhì)量相關(guān)調(diào)查問卷

說明:您好！本問卷旨在了解2型糖尿病患者的社會支持情況與生活質(zhì)量現(xiàn)狀，所有數(shù)據(jù)僅用于學術(shù)研究，嚴格保密。請根據(jù)自身實際情況如實填寫，感謝您的支持與配合！

1.您的性別：

男女

2.您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3.您的文化程度（）

小學初中高中大專本科碩士及以上

4.婚姻狀況（）

未婚已婚喪偶

5.您目前的常住地是：

農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市

6.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？

一個也沒有1個2-3個4個或4個以上

7.您的住處情況是？

住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起和同學、同事或朋友住在一起和家人住在一起

8.您與鄰居的關(guān)系是？

相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些鄰居很關(guān)心您大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

9.您與同事的關(guān)系是？

相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些同事很關(guān)心您大多數(shù)同事都很關(guān)心您

10.您遇到煩惱時的傾訴方式是？

從不向任何人訴述只向關(guān)系極為密切的1-2個人訴述如果朋友主動詢問您會說出來主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解

11.您遇到煩惱時的求助方式是？

只靠自己，不接受別人幫助很少請求別人幫助有時請求別人幫助有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求助

12.對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動，您的參與情況是？

從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動參加并積極活動

13.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有？（多選題）

-無任何來源A、配偶B、其他家人C、朋友D、親戚E、同事F、工作單位G、黨團工會等官方或半官方組織H、宗教、社會團體等非官方組織I、其它（請注明：）

14.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有？（多選題）

無任何來源A、配偶B、其他家人C、朋友D、親戚E、同事F、工作單位G、黨團工會等官方或半官方組織H、宗教、社會團體等非官方組織I、其它（請注明：）

15. 您目前的行動能力如何？

沒有問題中度問題重度問題

16.您目前的自我照顧能力（如穿衣、洗漱、進食等）如何？

沒有問題中度問題重度問題

17.您目前進行日?；顒樱ㄈ绻ぷ鳌⒓覄?wù)、社交等）的能力如何？

沒有問題中度問題重度問題

18.您目前是否有疼痛或不舒服的情況？

沒有問題中度問題重度問題

19.您目前的情緒狀態(tài)（如焦慮、抑郁、煩躁等）如何？

沒有問題中度問題重度問題

20.您目前對自我身體健康狀態(tài)的感受

您想象中最差的健康狀況(0)

您想象中最好的健康狀況(100)

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