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社區(qū)養(yǎng)老中心服務(wù)調(diào)查問卷
親愛的受訪者:
您好!為了更好地了解您及家人對社區(qū)養(yǎng)老中心服務(wù)的需求與期望,我們特組織本次問卷調(diào)查。您的意見對我們至關(guān)重要,請您根據(jù)實(shí)際情況和真實(shí)感受填寫。本問卷采用匿名方式進(jìn)行,我們將嚴(yán)格保密。感謝您的支持與合作!
第一部分:基本信息
1.您的年齡:
35-55歲(中年,關(guān)注父母養(yǎng)老)
55-69歲(低齡老年)
70-79歲(中齡老年)
80歲及以上(高齡老年)
2.您的性別:
男
女
3.您是否有需要照顧的老年親屬?
無
有,人數(shù):_______ 人,主要照顧對象年齡:_______ 歲
4.您(或您主要照顧的老年親屬)的居住情況:
與配偶同住
與子女同住
獨(dú)居
與其他親屬同住
其他(請注明):_________
5.您(或您主要照顧的老年親屬)目前的健康狀況:
健康,生活完全自理
基本健康,生活基本自理,偶有不適
慢性疾病,需長期服藥,生活部分自理
行動(dòng)不便,生活大部分需他人協(xié)助
失能/半失能,生活完全需他人照料
失智/認(rèn)知障礙
6.您(或您主要照顧的老年親屬)是否有特殊醫(yī)療需求或殘疾情況?
無
有(如高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎/行動(dòng)障礙、視力障礙、聽力障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙等)
7. 如果您是家庭照護(hù)者,您目前的照護(hù)壓力程度如何?
非常大
比較大
一般
比較小
非常小
不是家庭照護(hù)者
第二部分:現(xiàn)有服務(wù)認(rèn)知與使用情況
8.您是否了解或聽說過“社區(qū)養(yǎng)老中心”(社區(qū)日間照料中心、托老所等)?
非常了解
比較了解
一般了解
不太了解
完全不了解
9.您(或您主要照顧的老年親屬)每周可能去社區(qū)養(yǎng)老中心的頻率:?
1次及以下
2-4次
5次及以上
每天
10.若您(或您主要照顧的老年親屬)曾使用過社區(qū)養(yǎng)老中心的服務(wù),對其整體滿意度如何?
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
未使用過
11.您(或您主要照顧的老年親屬)是否有意愿使用社區(qū)養(yǎng)老中心的服務(wù)?
是
否
第三部分:養(yǎng)老服務(wù)需求
12.您認(rèn)為本社區(qū)養(yǎng)老中心需要優(yōu)先提供哪些養(yǎng)老服務(wù)?(可多選)
助餐服務(wù)(如老年食堂、送餐上門)
日間照料服務(wù)(白天托管、生活照料)
短期照料服務(wù)(短期托管、生活照料)
長期照料服務(wù)(長期托管、生活照料)
康復(fù)護(hù)理服務(wù)(康復(fù)訓(xùn)練、慢病管理、醫(yī)療護(hù)理)
健康管理與咨詢(定期體檢、健康講座、心理咨詢)
文化娛樂活動(dòng)(興趣班、棋牌活動(dòng)、書畫攝影、老年大學(xué))
心理慰藉與精神關(guān)愛(如聊天陪伴、心理疏導(dǎo)等)
緊急救援服務(wù)(一鍵呼叫、定期巡訪)
法律服務(wù)(法律咨詢、權(quán)益維護(hù))
交通出行協(xié)助
代購/代辦服務(wù)
其他(請注明):
13.您希望社區(qū)養(yǎng)老中心提供哪些時(shí)間段的服務(wù)?
上午(如8:00-12:00)
下午(如13:00-17:00)
全天(如8:00-17:00)
包含午餐和午休
其他(請注明期望時(shí)間段:)
14.您(或您主要照顧的老年親屬)更偏好的綠化方式(可多選):
屋頂花園
中心庭院
室內(nèi)景觀
開放陽臺(tái)
園藝種植
15. 您(或您主要照顧的老年親屬)更偏好以下哪種類型的文化娛樂活動(dòng)?(可多選)
書法繪畫
舞蹈健身(如廣場舞、太極)
戲曲欣賞/表演(如京劇、地方戲)
手工制作(剪紙、編織、陶藝等)
棋牌類(象棋、麻將、撲克)
老年合唱團(tuán)/樂器演奏
健康養(yǎng)生講座
戶外散步/近郊郊游
其他(請注明)
16. 您(或您主要照顧的老年親屬)對助餐服務(wù)有哪些個(gè)性化需求?(可多選)
低糖低鹽膳食
軟爛易消化膳食(適合牙口不好或吞咽困難者)
素食/清真餐
針對特定疾病的膳食(如糖尿病餐、腎病餐)
分餐制(獨(dú)立包裝)
送餐上門時(shí)的保溫/保鮮措施
其他(請注明)
17. 您(或您主要照顧的老年親屬)希望社區(qū)養(yǎng)老中心提供哪些心理健康服務(wù)?(可多選)
一對一情緒疏導(dǎo)(如孤獨(dú)感、焦慮緩解)
團(tuán)體心理輔導(dǎo)(老年互助小組、社交支持)
老年焦慮/抑郁篩查與干預(yù)
喪偶/空巢老人專屬心理支持
其他(請注明)
第四部分:鄰里交流
18.您當(dāng)前與鄰居的關(guān)系:
完全不熟悉
不太熟悉
熟悉
非常熟悉
19.您(或您主要照顧的老年親屬)是否有參加社區(qū)活動(dòng)的興趣?
非常有興趣,希望多組織
有一定興趣,視內(nèi)容而定
興趣不大
完全沒興趣
(若有興趣,您希望參加哪些類型的活動(dòng):)
20. 您是否愿意參與社區(qū)養(yǎng)老中心的志愿服務(wù)活動(dòng)?(如幫助照料老人、組織文化活動(dòng)、陪伴聊天等)
非常愿意
愿意
視活動(dòng)內(nèi)容和時(shí)間而定
不愿意
暫時(shí)沒有時(shí)間參與
其他(請注明)
第五部分:意見與建議
21.您期望社區(qū)養(yǎng)老中心的理想位置是?
步行10分鐘以內(nèi)可達(dá)
步行15-20分鐘可達(dá)
公交/共享單車便捷可達(dá)即可
無所謂,只要服務(wù)好
22.您對社區(qū)養(yǎng)老中心的設(shè)施環(huán)境有哪些要求(可多選)?
無障礙設(shè)施完善(如坡道、扶手、防滑地面)
環(huán)境安靜、整潔、舒適
活動(dòng)空間寬敞明亮
衛(wèi)生間干凈且方便使用
有專門的休息/午睡區(qū)域
有戶外活動(dòng)場地
家具設(shè)備處理消除尖角銳邊
配備必要的醫(yī)療急救設(shè)備
其他(請注明:)
23.您對本社區(qū)未來養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展有何其他寶貴的意見和建議?
問卷到此結(jié)束,再次感謝您的參與和寶貴意見!
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