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患者心理健康狀況綜合調(diào)查問卷

尊敬的女士: 您好!我們邀請您參與我們的研究并填寫相關(guān)問卷,該問卷包括七部分,能讓我們更全面的了解您的情況。所有信息將嚴格進行保密,請放心并如實填寫。感謝您的配合。
第一部分:社會人口學信息
1. 年齡
2. 婚姻狀況
3. 居住情況
4. 文化程度
5. 就業(yè)狀況
6. 家庭人均月收入(人民幣)
7. 宗教或信仰
第二部分:臨床信息
8. 診斷時癌癥分期
9. 診斷至今時間
10. 接受過的治療方式
11. 當前治療狀態(tài)
12. 合并慢性疾病情況
13. 家族癌癥病史
第三部分:患者積極度
以下是一些當人們談?wù)撚嘘P(guān)自己健康時的陳述,請依據(jù)您個人實際狀況,選擇最符合您目前狀況的選項。如果該陳述不屬于您的情況,請選擇“不清楚”。
14. 患者積極度評價
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
  • 不清楚
總而言之,我應(yīng)該為我的健康負責。
積極主動地實施健康管理對我的健康非常重要。
我有信心能夠預防或減少我的健康問題。
我知道我服用的每種處方藥的作用。
我有信心能分辨什么時候我需要去看醫(yī)生,什么時候我能自行處理我的健康問題。
即使醫(yī)生沒有問我,我也有信心告訴他(她)我所關(guān)注的健康問題。
即使在家里,我也有信心堅持完成所有的治療。
我了解自己的健康問題,以及引起它們的原因。
我知道針對我的健康問題有哪些治療措施。
我能堅持生活方式的改變(如合理飲食和運動)。
我知道如何預防我的健康問題。
當我的健康出現(xiàn)新的問題時,我有信心找到解決方法。
即使在有壓力的情況下,我也有信心維持生活方式的改變(如合理飲食和運動)。
第四部分:韌性
請指出從上個月以來,您對以下陳述的同意程度。如果有些特殊情境并未發(fā)生,則回答如果真的發(fā)生了您的感受會是怎樣。答案無對錯,請選擇最能描述你的感覺的選項。
15. 韌性評價
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我為曾經(jīng)的成就而感到自豪
在生病、受傷之后,我很容易就能恢復過來
在遇到情緒痛苦、沮喪之后,我很容易能夠走出來
我能夠適應(yīng)環(huán)境(生活、工作)的變化
當面對癌癥這個疾病,我試著去看它好的一面
當面對癌癥這個疾病,我開始更加關(guān)注自己的家庭與親人
當面對癌癥這個疾病,我變得更容易接受一些事情
當面對癌癥這個疾病,我相信自己的病情會好轉(zhuǎn)
當面對癌癥這個疾病,我相信大難不死,必有后福
當面對癌癥這個疾病,我能感受到生活的樂趣
第五部分:心理幸福感
請您將下列描述與您在生活中的真實感受進行比較,這兩個詞是相反的,1說明您認為自己符合左邊詞語的描述,7表示你認為自己的情況與右邊詞語非常符合,4表示剛好介于兩者之間,請您根據(jù)自己的實際感受選擇合適的數(shù)字。
16. 感受1
17. 感受2
18. 感受3
19. 感受4
20. 感受5
21. 感受6
22. 感受7
23. 感受8
24. 哪一數(shù)值最接近你對生活總體的滿意度或不滿意度?
第六部分:心理靈活性
下面是一些描述人們心理感受的句子,請結(jié)合您近一個月的情況,根據(jù)您的真實感受,對以下描述進行回答。請選擇最符合您情況的選項。答案無對錯之分,請如實填寫。
25. 心理靈活性評價
  • 非常不同意
  • 中度不同意
  • 有點不同意
  • 中立
  • 有點同意
  • 中度同意
  • 非常同意
我能找到生活中對自己真正重要的事情并追求它們。
我的重要目標之一就是擺脫痛苦的情緒。
我匆匆忙忙地完成自己認為有意義的事情,卻沒有用心去關(guān)注它們。
我試圖通過保持忙碌來避免一些想法或感覺出現(xiàn)。
我的處事方式與我所期望的生活方式一致。
我深陷于某些想法中,以至于我無法做自己最想做的事情。
即使壓力很大,我也會根據(jù)事情對自己的重要性來做選擇。
我告訴自己不應(yīng)該有某些固有的的想法。
我發(fā)現(xiàn)自己很難專注于當下正在發(fā)生的事情。
我按照自己的價值觀行事。
我盡可能避免一些情況,因為這些情況可能會帶來令我難受的想法、感受或感覺。
即使在做對自己很重要的事情,我發(fā)現(xiàn)自己也沒有很專心。
我愿意充分體驗自己的任何想法、感受和感覺,而不去試圖改變或抵抗它們。
我會去做那些對自己有意義的事情,即使我發(fā)現(xiàn)這樣做很難。
我努力地擺脫令我痛苦的感受。
我機械地完成工作或任務(wù),而沒有意識到自己正在做什么。
盡管有時進展緩慢,我依然能夠遵循我的長期計劃。
即使有些事情對我很重要,如果有可能會讓我心煩意亂,我也很少會去做。
我看上去正在“自動運轉(zhuǎn)”,不知道自己在做什么。
想法只是想法——它們不能操控我做什么。
我的價值觀真實地反映在我的行為上。
我可以接納隨時出現(xiàn)的想法和感受,而不試圖去控制或回避它們。
我能堅持做對自己來說很重要的事情。
第七部分:情緒
請閱讀下列每項條目,并選擇最符合您過去一周實際情況的選項。請不要在每一項上考慮太久,您自發(fā)的第一反應(yīng)往往比反復思考后得出的答案更準確。
26. 情緒狀況評價
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
我感到緊張或“神經(jīng)過敏”
我依然享受我過去喜愛的事物
我感到一種似乎預示著大禍臨頭的恐懼
我能看到事物有趣的一面
各種擔心念頭在我腦中盤旋
我感到心情愉悅
我能安坐并感到放松
我感到行動緩慢
我有一種忐忑不安和胃部翻騰的感覺
我對自己的儀容儀表失去興趣
我感到坐立不安,好像非要不停地活動
我對未來充滿希望
我突然感到恐慌
我能欣賞一本好書或一項好的電視節(jié)目
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