廣西寧明縣城中鎮(zhèn)第五小學(xué)三年級留守兒童心理健康調(diào)查問卷

親愛的小朋友??，這份問卷是想聽聽你的心里話，幫你更開心地學(xué)習(xí)和玩耍。答案沒有對錯(cuò)，想到什么就選什么就好，而且我們會(huì)替你保密哦！

?? 先聊聊基本情況

你是小男生還是小女生？

小男生小女生

你在哪個(gè)班呀？

三（1）班三（2）班三（3）班三（4）班

你的爸爸媽媽是出去打工了嗎？

爸爸媽媽都出去了只有爸爸出去了只有媽媽出去了爸爸媽媽都在家

爸爸媽媽出去多久啦？

不到半年半年到1年1年到3年3年以上

現(xiàn)在你跟誰一起住呀？

爺爺奶奶外公外婆親戚其他（可以告訴我是誰哦）

爸爸媽媽多久回來看你一次？

每個(gè)月都回幾個(gè)月回一次半年回一次一年才回一次

平時(shí)你怎么跟爸爸媽媽說話呀？

打電話視頻聊天發(fā)微信消息很少聯(lián)系

你會(huì)覺得一個(gè)人很孤單嗎？ ??

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

遇到不開心的事，你會(huì)忍不住掉眼淚嗎？ ??

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

你會(huì)不會(huì)覺得自己比別的同學(xué)差？ ??

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

你對學(xué)習(xí)和玩游戲都提不起勁嗎？ ??

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

你會(huì)不會(huì)因?yàn)橐稽c(diǎn)點(diǎn)小事就生氣？ ??

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

?? 聊聊你的小伙伴

你有好朋友嗎？

有好多有幾個(gè)沒有

遇到困難的時(shí)候，你會(huì)找誰幫忙？

找老師找同學(xué)找家里人自己扛過去

你喜歡參加班級活動(dòng)嗎？

超級喜歡比較喜歡一般般不喜歡

?? 學(xué)習(xí)和生活小調(diào)查

你對自己的考試成績滿意嗎？

非常滿意比較滿意一般般不滿意

寫作業(yè)遇到不會(huì)的題，你會(huì)怎么做？

問老師問同學(xué)問家里人不寫了

你每天都能按時(shí)起床、睡覺嗎？

一直都能大部分時(shí)候能偶爾做不到經(jīng)常做不到

?? 心里話時(shí)間

你最想對爸爸媽媽說的一句話：

你現(xiàn)在最大的煩惱是什么：

你希望老師或?qū)W校為你做些什么：

? 問卷結(jié)束啦！謝謝你的分享，你真棒！??

更多問卷復(fù)制此問卷