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惡性腫瘤患者癌因性疲乏調查問卷
這是一份關于您可能正在經歷的疲勞相關感覺的問卷。對于提出的各個問題,請選擇與您現(xiàn)在狀態(tài)最吻合的選項,請不要過多考慮,根據(jù)第一印象回答。
1. 性別:
男
女
2. 年齡
3. BMI
<18.5
18.5-23.9
24.0-27.9
28.0-31.9
32.0-35.9
≥36
4. 宗教信仰:
無
有:
5. 文化程度:
小學及以下
初中
高中(中專)
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6. 婚姻狀況:
有配偶
無配偶
7. 職業(yè)狀況:
在職
離職
退休
無業(yè)
其他
8. 醫(yī)療支付方式:
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
自費
9. 腫瘤分期:
I期
II期
III期
IV期
10. 腫瘤類型:
良性腫瘤
惡性腫瘤
11. 是否有疼痛:
是
否
12. 是否發(fā)生轉移:
是
否
13. 是否有腫瘤家族史:
是
否
14. 是否有吸煙史:
是
否
15. 治療方式:
手術
非手術
16. 你容易疲勞嗎?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
17. 你是否想躺下休息?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
18. 你是否感到筋疲力盡?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
19. 你是否覺得自己變得粗心?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
20. 你是否覺得精力充沛?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
21. 你的身體是否有沉重感和疲勞感?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
22. 你是否覺得說錯話的時候增多了?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
23. 你對事情感興趣嗎?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
24. 你是否感到厭煩?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
25. 你是否覺得自己變得健忘了?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
26. 你做事情能集中注意力嗎?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
27. 你覺得對什么都提不起勁嗎?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
28. 你是否覺得自己反應變慢了?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
29. 你能激勵自己去做事情嗎?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
30. 你是否疲勞得難以忍受?
完全沒有
極少
有一點
相當多
非常多
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