心理彈性、社會支持與睡眠質(zhì)量相關(guān)調(diào)查問卷

本問卷旨在了解您的心理狀態(tài)、社會支持、應(yīng)對方式及睡眠質(zhì)量，全程不收取任何費用，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴格保密，絕不會影響您的治療與護理。

問卷共 4 部分 57題，約 10-15 分鐘完成，請按自身實際情況如實作答，無對錯之分。填寫中若感到疲勞或有疑問，可隨時暫停，向身邊護士咨詢。感謝您在治療期間的支持與配合！

所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴格保密，請放心填寫。

1. 性別:

男女

2. 年齡:

18-40 歲41-60 歲61 歲及以上

3. 文化程度:

小學(xué)及以下初中高中 / 中專大專及以上

4. 婚姻狀況:

已婚未婚離異喪偶

5. 居住狀況:

與配偶居住與子女 / 父母居住獨居其他

6. 醫(yī)療費用支付方式:

醫(yī)保（城鎮(zhèn) / 農(nóng)村）自費其他

7. 合并其他軀體疾病:

無1 種2 種及以上

第一份問卷，接下來請您根據(jù)過去 1 個月的實際情況，回答相關(guān)問題，填寫時無需顧慮，您的真實感受對研究至關(guān)重要。（社會支持問卷）

8. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項）

一個也沒有1-2個3-5個6個或6個以上

9. 近一年來您:（只選一項）

A 遠離家人，且獨居一室。B 住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起。C 和同學(xué)、同事或朋友住在一起。D 和家人住在一起。

10. 您與鄰居:（只選一項）

A 相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交。B 遇到困難可能稍微關(guān)心。C 有些鄰居都很關(guān)心您。D 大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。

11. 您與同事:（只選一項）

A 相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交。B 遇到困難可能稍微關(guān)心。C 有些同事很關(guān)心您。D 大多數(shù)同事都很關(guān)心您。

12. 從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的圈內(nèi)劃“√”）

無
極少
一般
全力支持

A、夫妻（戀人）

B、父母

C、兒女

D、兄弟姐妹

E、其他成員（嫂子）

13. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:

（1）無來源（2）有來源下列來源（多選題）A 配偶B 父母親C 朋友D 同事E 直接領(lǐng)導(dǎo)F 黨團工會等官方或半官方組織G 宗教、社會社團等非官方組織H 其他（請列出）

14. 您遇到煩惱時會主動傾訴嗎:（只選一項）

A 從不向任何人傾訴B 被他人詢問時才傾訴C 會主動傾訴

15. 下列來源中哪一項是您遇到煩惱時最主要傾訴對象?（只選一項）

A 妻子（丈夫）或戀人B 父母親C 朋友D 同事E 直接領(lǐng)導(dǎo)F 黨團工會等官方或半官方組織G 宗教、社會社團等非官方組織H 其他（請列出）

16. 您遇到煩惱時的求助方式（只選一項）:

A 只靠自己，不接受別人幫忙B 很少請求別人幫助C 有時請求別人幫助D 有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援

17. 對于團體（如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您:（只選一項）

A 從不參加B 偶爾參加C 經(jīng)常參加D 主動參加并積極活動

第二份問卷，根據(jù)過去1個月的情況，對下面每個闡述，選出最符合你的一項。(心理彈性問卷）

18. 當(dāng)事情發(fā)生變化時，我能夠適應(yīng)

從不很少有時經(jīng)常幾乎總是

19. 不管我的人生路途中發(fā)生任何事情，我都能處理

從不很少有時經(jīng)常幾乎總是

20. 當(dāng)面對問題時，我試著去看事情積極的一面

從不很少有時經(jīng)常幾乎總是

21. 由于經(jīng)歷過磨煉，我變得更堅強了

從不很少有時經(jīng)常幾乎總是

22. 在生病、受傷、苦難之后，我很容易能恢復(fù)過來

從不很少有時經(jīng)常幾乎總是

23. 我相信即使遇到障礙我也能夠?qū)崿F(xiàn)我的目標

從不很少有時經(jīng)常幾乎總是

24. 在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考

從不很少有時經(jīng)常幾乎總是

25. 我不會因為失敗而輕易氣餒

從不很少有時經(jīng)常幾乎總是

26. 我認為自己是個堅強有能力的人

從不很少有時經(jīng)常幾乎總是

27. 我能夠處理一些不愉快或痛苦的感受，例如悲傷、害怕和生氣

從不很少有時經(jīng)常幾乎總是

第三份問卷，當(dāng)您遇到不愉快或有壓力的事情時，通常會采取以下哪些方式應(yīng)對？請您根據(jù)自己的實際情況勾選。（應(yīng)對方式問卷）

28. 通過工作學(xué)習(xí)或一些其他活動解脫。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

29. 與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

30. 盡量看到事物好的一面。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

31. 改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

32. 不把問題看得太嚴重。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

33. 堅持自己的立場，為自己想得到的斗爭。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

34. 找出幾種不同的解決問題的方法。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

35. 向親戚朋友或同學(xué)尋求建議。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

36. 改變原本的一些做法或自己的一些問題。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

37. 借鑒他人處理類似困難情景的辦法。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

38. 尋求業(yè)余愛好，積極參加文體活動。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

39. 盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷、和憤怒感情。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

40. 試圖休息或休假，暫時把問題(煩惱）拋開。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

41. 通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

42. 認為時間會改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

43. 試圖忘記整個事情。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

44. 依靠別人解決問題。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

45. 接受現(xiàn)實，因為沒有其他辦法。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

46. 幻想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

47. 自己安慰自己。

不采取偶爾采取有時采取經(jīng)常采取

最后一份問卷，請您根據(jù)過去 1 個月的睡眠情況，回答以下關(guān)于睡眠的問題。（睡眠質(zhì)量問卷）

48. 近1個月，晚上睡覺通常是__點鐘;

49. 近1個月，每晚入睡通常需__分鐘;

50. 近1個月，通常早上_ 點起床;

51. 近1個月，每夜通常實際睡眠___小時(不等于臥床時間)

52. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱:

無
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周

a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)

b.夜間易醒或早醒

c.夜間去廁所

d.呼吸不暢

e.咳嗽或鼾聲高

f.感覺冷

g.感覺熱

h.做惡夢

i.疼痛不適

j.其他影響睡眠眠的事情（請說明）

53. 其他影響睡眠的事情，請說明：

54. 近1個月，總的來說，您認為自已的睡眠

很好較好較差很差;

55. 近1個月，您用藥催眠的情況

無<1次/周1~2次/周≥3次/周;

56. 近1個月，您常感到困倦嗎

無<1次/周1~2次/周≥3次/周;

57. 近1個月，您做事情的精力不足嗎

沒有偶爾有有時有經(jīng)常有:

58. 近1個月有無下列情況(請間同寢者):

無
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周

a.高聲打鼾

b.睡眠中，您有呼吸較長時間的暫停(呼吸憋氣)現(xiàn)象嗎?

c.睡眠中，您因腿部不適必須踢蹬腿或活動腿嗎?

d.睡眠中，您有轉(zhuǎn)向或睡迷糊的情況嗎?

e.您在睡眠過程中，有無其他特殊情況

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