內(nèi)蒙古自治區(qū)老年人健康與生活現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：您好！這是一份關(guān)于內(nèi)蒙古自治區(qū)老年人健康情況與生活現(xiàn)狀的調(diào)查問卷。您的參與對(duì)我們了解老年群體需求、完善老年服務(wù)政策至關(guān)重要。問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您目前居住在內(nèi)蒙古自治區(qū)的哪個(gè)盟市旗縣

4. 您的居住方式

與配偶同住與子女同住與孫輩同住獨(dú)居與其他親屬同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

5. 您的文化程度

未上過學(xué)/識(shí)字不多小學(xué)初中高中/中專/技校大專及以上

6. 您是否有退休金或養(yǎng)老金

有，足夠日常生活開支有，但不夠日常生活開支沒有

7. 您認(rèn)為自己目前的健康狀況如何（在相應(yīng)選項(xiàng)上打勾）

很好
較好
一般
較差
很差

整體健康狀況

體力狀況

睡眠質(zhì)量

記憶力

8. 您目前患有以下哪些慢性疾?。啥噙x）

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)）關(guān)節(jié)炎/骨關(guān)節(jié)病慢性呼吸系統(tǒng)疾病白內(nèi)障/青光眼等眼部疾病阿爾茨海默病/老年癡呆無上述慢性病其他（請(qǐng)?jiān)诤罄m(xù)簡答題中說明）

9. 您日常生活自理能力如何

完全自理，無需幫助部分自理，某些方面需要幫助完全不能自理，生活依賴他人照顧

10. 您主要通過哪些途徑獲取健康知識(shí)

電視/廣播報(bào)紙/雜志社區(qū)健康講座醫(yī)生/護(hù)士家人/朋友互聯(lián)網(wǎng)其他

11. 過去一年，您是否參加過社區(qū)組織的老年人文體活動(dòng)

經(jīng)常參加偶爾參加從未參加

12. 您對(duì)目前生活的整體滿意度

非常滿意

非常不滿意

13. 您的手機(jī)號(hào)碼（選填，方便后續(xù)必要回訪）

14. 您認(rèn)為目前在養(yǎng)老服務(wù)方面，最需要政府或社會(huì)提供哪些幫助或改進(jìn)？

15. 對(duì)于您在“患有哪些慢性疾病”一題中選擇“其他”的情況，請(qǐng)具體說明。

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