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健康行為調(diào)查問卷[居民]


尊敬的受訪者:

      您好!

      感謝您對本研究的興趣!我們是來自華中科技大學(xué)主動健康與老齡化應(yīng)對研究項目組的研究人員,想要向您詢問一些關(guān)于您的健康行為和偏好方面的問題,大約需要8-10分鐘時間,望您能撥冗填答。本次研究不以任何形式向您收取費用,也不涉及任何可識別的個人隱私信息。若您在填答過程中想要終止參與,請隨時退出填答,這不會對您產(chǎn)生任何負(fù)面影響。

      本次研究收到的數(shù)據(jù)將僅用于群體層面的行為研究,您提交的一切信息都將按法律要求嚴(yán)格保密,除非應(yīng)相關(guān)法律要求,我們不會把測試結(jié)果透露給包括您的家人、朋友和醫(yī)院在內(nèi)的任何個人或組織。您的測試結(jié)果將會通過數(shù)字編碼被加密并妥善保存在項目組。

                                                                           華中科技大學(xué)“功能社區(qū)主動健康管理”研究團隊

B基本信息

B1.您的性別:
3. B2.您的年齡:____歲
B3.您的最高教育水平:
B4.您目前的婚姻狀況是:
B5.您目前的個人月收入水平是:
B6.您的社會醫(yī)療保險為:
B7. 如果 0 分是最差,100 分是最好,您給自己今天健康狀況打幾分?請您滑動圓形按鈕進(jìn)行作答。
(0)
(100)
B8.是否有醫(yī)生曾告知您患有慢性疾病?

C健康狀況與目標(biāo)行為

C1.請從以下類別,選擇一項您一直希望改變,但感到難以改變的危害健康行為:
C1.1請評價您目前想要【減少或戒除】該行為的意圖有多強烈:

D.目標(biāo)行為的具體感受


D1.請根據(jù)您對上述危害健康行為的1個月內(nèi)的真實感受,在非常不同意非常同意之間進(jìn)行選擇。
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 一般
  • 比較同意
  • 非常同意
C01 盡管我知道不良生活方式對健康無益,但我總是很難真的開始行動。
C02 當(dāng)我想要減少不良生活方式,我總會對自己說“明天開始也可以”。
C03 即使我有改變不良生活方式的計劃,每當(dāng)我想要實施時就會感到拖延。
C04 即使意識到拖延改變不良生活方式可能加劇健康風(fēng)險,我也很難立刻開始行動。
A01 即使我打算減少不良生活方式,也常常在無意識的情況下保持現(xiàn)有習(xí)慣。
A02 保持不良生活方式對于我來說毫不費勁。
A03 不良生活方式深深嵌入日常生活中,幾乎無需思考就會繼續(xù)執(zhí)行。
A04 不良生活方式會自然而然地發(fā)生,幾乎是一種習(xí)慣性反射。
B01 即使我有保持短期的健康行為,當(dāng)我面對壓力、情緒低落或情緒波動時,我就會回到原來的不良生活方式。
B02 即使我保持了短期的健康行為,當(dāng)我遇到誘惑(如美食,別人的邀請)時,我就會回到原來的不良生活方式。
B03 如果我打算改變,但是在改變過程中有一次沒做好,我可能會覺得“前功盡棄”。
B04 果我在改變一段時間后,覺得維持健康的生活非常耗費心力,我可能會慢慢又松懈下來。
D2.請你根據(jù)您對上述危害健康行為的近1個月內(nèi)的真實感受,在非常不同意非常同意間進(jìn)行選擇。
改變的綜合代價感知
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 一般
  • 比較同意
  • 非常同意
T1 減少不良生活方式需要投入我的時間或精力。
T2 如果改變不良生活方式需要花費一些金錢,我會覺得是一種負(fù)擔(dān)。
T3 我周圍的環(huán)境(朋友、家人、工作場所等)讓我很難減少不良生活方式。
T4 由于現(xiàn)實條件的限制,我很難有機會去改變不良生活方式。
T5 如果要改變不良生活方式,我會有不習(xí)慣、不適應(yīng)的感覺。
U1 我不確定健康的生活方式能不能帶來我想要的健康效果。
U2 即使我成功改變了不良生活方式,所帶來的好處可能也不值得我付出的努力。
U3 保持健康的方法有很多,不一定非要改變不良生活方式。
N1 對我很重要的人支持我改變健康危害行為。
N2 我愿意聽從對我很重要的人提出的改變危害健康行為的建議。
N3 我的醫(yī)生或其他健康專業(yè)人員強烈建議我改變危害健康行為。
N4 我愿意聽從我的醫(yī)生或其他健康專業(yè)人員提出的改變危害健康行為的建議。
認(rèn)知情感
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 一般
  • 比較同意
  • 非常同意
G1 我常常覺得“偶爾一次沒關(guān)系”這類想法,來說服自己繼續(xù)當(dāng)前不良生活方式。
G2 很多人都有不良生活方式,所以健康風(fēng)險不會那么巧發(fā)生在我身上。
G3 未來會發(fā)生什么誰也不知道,所以沒必要為了健康現(xiàn)在就改變這不良生活方式。
G4我愿意犧牲我當(dāng)下的幸?;蛳硎埽ɡ纾撼圆唤】凳称返目鞓?、吸煙的放松),以便實現(xiàn)未來的健康目標(biāo)。
G5 對于是否要保持不良生活方式,我感到很矛盾。
P1 想到未來我可能會因現(xiàn)有的不良生活方式而患上疾病,我會感到后悔。
P2 要是我為改變不良生活方式投入了大量努力卻最終失敗,我會后悔。
F1 維持不良生活方式,讓我感到舒適和安心。
F2一想到要改變不良生活方式,我就會感到焦慮或壓力。
C1 我有信心自己能夠成功改變不良生活方式。
C2 我相信自己能處理好改變過程中遇到的困難和挫折。
此題為測試專注的題目,請在以下選項中選擇非常同意。
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 一般
  • 比較同意
  • 非常同意
測試

D4.以下是日常生活中的一些假設(shè),請您根據(jù)您的第一反應(yīng)進(jìn)行回答。

1.假設(shè)兩個選擇,會選擇下面哪一個:
2.假設(shè)兩個選擇,會選擇下面哪一個:
3.假設(shè)兩個選擇,會選擇下面哪一個:
4.假設(shè)你在一部電影上映后買了票,并觀看了40分鐘,但你覺得這部電影非常無聊,完全不符合你的期望。
5.假設(shè)你參加了一個線上健康課程,已支付了200元,但你發(fā)現(xiàn)課程內(nèi)容并不符合你的預(yù)期,也不再感興趣。

D4.請你根據(jù)您對上述危害健康行為的近1個月內(nèi)的真實感受,非常不同意非常同意之間進(jìn)行選擇。

E.人格特質(zhì)與環(huán)境因素

E1.以下部分是關(guān)于您在一些日常情境中的常見感受和反應(yīng)。請根據(jù)您的真實情況作答。非常不同意非常同意之間進(jìn)行選擇。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
R1 當(dāng)我把某件事情做得很好時,我會喜歡繼續(xù)做它。
R2 當(dāng)我得到想要的事物時,我覺得很興奮并充滿能量。
R3 贏得比賽讓我很興奮。
R4 有好事情發(fā)生在我身上時,我會受到很大的影響。
R5 我會盡其所能去得到我想要的東西。
R6 我會以“排除萬難”的態(tài)度追求我想要的東西。
R7 當(dāng)我想要某件東西時,我會想方設(shè)法去得到它。 
R8 當(dāng)我有機會獲得我想要的東西時,我會馬上行動起來。
R9 當(dāng)有機會得到我想要的東西時,我會立刻興奮起來。
此題為測試專注的題目,請在以下選項中選擇比較不同意。
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 一般
  • 比較同意
  • 非常同意
測試
E2.請您根據(jù)自己的實際感受回答以下問題,在非常不同意非常同意中進(jìn)行選擇。
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 一般
  • 比較同意
  • 非常同意
H1 在接受主動健康管理之后,我認(rèn)可“我是自己健康的第一責(zé)任人”這句話。
H2 在接受主動健康管理之后,我會主動監(jiān)測血壓血糖等健康指標(biāo)從而了解自己的健康情況。
H3 在接受主動健康管理之后,當(dāng)我身體出現(xiàn)不適,我會主動尋求醫(yī)生的幫助。
H4 在接受主動健康管理之后,我在吃飯時會注重營養(yǎng)搭配、少油少鹽。
H5 在接受主動健康管理之后,我會規(guī)律地參加體育運動。
H6 在接受主動健康管理之后,我會通過刷短視頻、咨詢醫(yī)生或者參與講座等各種方式學(xué)習(xí)健康有關(guān)的知識。
H7 在接受主動健康管理之后,我會嚴(yán)格遵守醫(yī)生的醫(yī)囑,按時按量服藥。
H8 在接受主動健康管理之后,我發(fā)現(xiàn)我身體的一些疾病指標(biāo)得到了控制。
H9 在接受主動健康管理之后,我感覺我的精神狀態(tài)得到了改善。
H10 在接受主動健康管理之后,我感覺我身體整體的健康狀況得到了改善。
E3.請您根據(jù)自己的實際感受在相應(yīng)的選擇下打勾。
  • 從來沒有
  • 很少
  • 有時
  • 較多
  • 經(jīng)常
M1 家庭醫(yī)生會主動提供他們的聯(lián)系方式(電話、微信)/建立患者微信群。
M2 家庭醫(yī)生會定期(每個月/三個月/半年)對我巡診/隨訪。
M3 當(dāng)我需要在多個醫(yī)療機構(gòu)就診時,會有相關(guān)人員來幫忙協(xié)調(diào)就診安排。
M4 我覺得經(jīng)常就診的這家社區(qū)醫(yī)院的健康體檢設(shè)施設(shè)備很先進(jìn)。
M5 就診時給我認(rèn)為給我看病的醫(yī)生醫(yī)療水平不高。
E4.請您根據(jù)自己的實際感受在相應(yīng)的選擇下打勾。
  • 毫無信心
  • 有點信心
  • 較多信心
  • 很有信心
K1 我有信心克服所患疾病造成的身體疲憊感。
K2 我有信心克服所患疾病帶來的情緒壓力,不讓它影響我的日常生活。
K3 我不會因患病后的身體癥狀或健康問題而妨礙我去做想做的事情。
K4 我有信心能遵循醫(yī)護(hù)人員的建議,如改變我的飲食、運動或者生活方式。
K5 我有信心去做除了去醫(yī)院就診以外的事情來減輕疾病對于生活的影響。
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