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內(nèi)蒙古自治區(qū)老年人健康調(diào)查(2026)

本調(diào)查屬于自愿性訪問
        關(guān)于被訪者個人信息保密的保證:我們將對本次調(diào)查搜集的所有個人信息嚴(yán)格保密。您的姓名和聯(lián)系電話僅用于此次調(diào)查研究。輸入電腦的調(diào)查數(shù)據(jù)將不包括任何個人的姓名和聯(lián)系方式。所有問卷將封存在資料倉庫中。
學(xué) 生 姓 名(訪問員)
學(xué) 生 學(xué) 號
所 在 學(xué) 院
被訪老年人姓名
被訪老年人聯(lián)系電話
包頭醫(yī)學(xué)院
內(nèi)蒙古老年人健康調(diào)查知情同意書
       為更好地理解并促進(jìn)老年人健康,我們特開展此項(xiàng)調(diào)查,共同為提升老年朋友的健康福祉努力。問卷內(nèi)容涉及您的基本健康狀況,旨在為相關(guān)研究與政策制定提供科學(xué)依據(jù)。填寫問卷大約會占用您30分鐘時間。請您放心,您的所有回答都將被嚴(yán)格保密,僅作為整體研究數(shù)據(jù)使用。任何可識別您身份的信息均不會在成果中公開。您的參與完全自愿,有權(quán)在任何時候無理由退出,且您的權(quán)益不會因此受到任何影響。
       如您已理解上述說明并自愿參與,請勾選“我同意”并開始填寫問卷。您的參與對我們至關(guān)重要,衷心感謝您的支持!
(調(diào)查單位:包頭醫(yī)學(xué)院)
參與調(diào)查者簽名:
日期:
A 老年人基本狀況
A1 性別:
A2 您的民族?
A2 您的出生年月日?
A4 您的文化程度? 
B1 對現(xiàn)狀的評價及性格情緒特征(此部分問題必須由老人親自回答)
B1-1 您覺得您現(xiàn)在的生活怎么樣?
B1-2 您覺得自己現(xiàn)在的健康狀況怎么樣?
B1-2-1 過去一年來您覺得您的健康狀況有沒有改變?
B2 性格和情緒特征(此部分問題必須由老人親自回答)
B2-1 不論遇到什么事您是不是都能想得開?
B2-2 您是不是喜歡把東西弄得干凈、整潔?
B2-3 您是不是感到精力充沛?
B2-4 您是不是會對自己做過的事感到羞愧、后悔或內(nèi)疚?
B2-5 您是不是會因看不慣周圍的人或事而生氣?
B2-6 您自己的事情是不是自己說了算
B2-7 您是不是經(jīng)常會覺得周圍的人都不值得信任?
B2-8 過去一年中,您是否至少有兩個星期對業(yè)余愛好、工作或其他您通常感到愉快的活動喪失興趣?
B3 抑郁量表(此部分問題必須由老人親自回答,主要指過去一周的時間里,最多兩周)
B3-1 我因一些小事而煩惱
B3-2 我做事很難集中注意力
B3-3 我感到情緒低落
B3-4 我對未來充滿希望
B3-5 我做任何事都很費(fèi)勁
B3-6 我感到害怕
B3-7 我的睡眠不好
B3-8 我很愉快
B3-9 我感到孤獨(dú)
B3-10 我無法繼續(xù)我的生活
B4 焦慮量表(此部分問題必須由老人親自回答)
B4-1 感到不安、擔(dān)心及煩躁
B4-2 不能停止或無法控制擔(dān)心
B4-3 對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
B4-4 很緊張,很難放松下來
B4-5 非常焦躁,以至無法靜坐
B4-6 變得容易煩惱或易被激怒
B4-7 感到好像有什么可怕的事會發(fā)生
B4-8 調(diào)查對象能回答以上焦慮部分的所有問題?(由訪問員回答)

B4-9 若不能或部分能,請說明主要原因:(訪問員回答)

B5 睡眠(此部分問題必須由老人親自回答)
B5-1 您是否入睡困難?
B5-2 您是否維持睡眠困難?
B5-3 您是否早醒?
B5-4 對您當(dāng)前睡眠模式的滿意度
B5-5 您認(rèn)為您的睡眠問題在多大程度上干擾了您的日間功能(如: 日間疲勞、處理工作和日常事務(wù)的能力、注意力、記憶力、情緒等)
B5-6 與他人相比,您的失眠問題對您的生活質(zhì)量有多大程度的影響?
C1 一般能力(此部分問題必須由老人親自回答)
C1-1 現(xiàn)在是什么時候,上午,中午,下午,還是晚上?
C1-2 現(xiàn)在是幾月份(陰歷、陽歷均可)?
C1-3 中秋節(jié)是陰歷幾月幾日?
C1-4 現(xiàn)在是什么季節(jié),是春天、夏天、秋天、還是冬天?
C1-5 這個區(qū)或鄉(xiāng)的名字是什么? (對不是常住此地的被訪老人,可讓被訪老人回答他原居住地的鄉(xiāng)或區(qū)的名稱。)
53. C1-6 請您告訴我人能吃的東西有哪些。(用一分鐘時間):_________個         請注意:所填個數(shù)以列舉的可食用物品數(shù)量為依據(jù),重復(fù)列舉的物品、非人類可食用的物品與天然可食用但存在食用安全風(fēng)險的物品(如未處理的有毒野果、生的河豚等)均不計(jì)入所填個數(shù)
C2 反應(yīng)能力(此部分問題必須由老人親自回答)

C2-1 我現(xiàn)在說三樣?xùn)|西的名字:桌子,蘋果,衣服

請您按順序重復(fù)這些東西的名字:桌子、蘋果、衣服

注:若老人的第一次回答有錯,需再次向老人說上述三樣?xùn)|西的名稱再請老人重復(fù),直到完全正確。(最多可重復(fù)6次,若重復(fù)6次仍不正確填7)。

第一次回答正確的有(對每一樣?xùn)|西的回答單選):

  • 1.對
  • 0.錯
  • 8.無法回答
桌子
蘋果
衣服
55. C2-2 重復(fù)次數(shù)。(第一次正確填0) :_________次
C3 注意力及計(jì)算能力(此部分問題必須由老人親自回答)

C3-1 如果有20元錢,花了3元,請您說出還剩多少元?再花3元,還剩多少元? 再花3元,還剩多少元? 再花3元 , 還剩多少元?再花3元,還剩多少元?

注:如果老人忘了上一個數(shù),可以告訴他(她)上一個數(shù)是什么以便繼續(xù)進(jìn)行。但這次即使答對了,也算錯,再后面答對了則算對。如果老人上一個數(shù)答錯了,但下一個數(shù)在錯數(shù)的基礎(chǔ)上減3的得數(shù)是對的,則算對。 (正確答案為5,每項(xiàng)單選)

  • 1.對
  • 0.錯
  • 8.無法回答
第一次回答
第二次回答
第三次回答
第四次回答
第五次回答
C4 回憶(此部分問題必須由老人親自回答)

C4-1 請您說出我剛才要您重復(fù)的三樣?xùn)|西是什么? (桌子)(蘋果)(衣服)
注:不管順序,說對名稱即可。

  • 1.對
  • 0.錯
  • 8.無法回答
桌子
蘋果
衣服
C5 語言,理解與自我協(xié)調(diào)能力(此部分問題必須由老人親自回答)

C5-1 用手指向筆,然后再指手表, 分別問被訪老人:“這是什么? ” 筆、手表

  • 1.對
  • 0.錯
  • 8.無法回答
手表

C5-2 請您重復(fù)我說的這句話: “種瓜得瓜,種豆得豆。 ”

  • 1.對
  • 0.錯
  • 8.無法回答
是否回答正確
C5-3 被訪老人能否回答以上B和C兩大類的問題?(訪問員填寫)

C5-4 若不能或部分能,請說明主要原因:

(單選,由訪問員填寫)
D. 生活方式
D1 您現(xiàn)在的主食以什么為主(單選)?
63. D2 您每天平均吃多少主食?: (____________) 兩(不知道:999)
D3-1 您是否經(jīng)常吃新鮮水果?
D3-2 您是否經(jīng)常吃新鮮蔬菜?
D3-3 您家平時做菜最常用的油是
D3-4 您的口味主要是什么?
D4.1 您現(xiàn)在是否經(jīng)常食用以下食物:
  • 1.幾乎每天吃
  • 2.不是每天,但每周至少吃一次
  • 3.不是每周,但每月至少吃一次
  • 4.不是每月,但有時吃
  • 5.很少吃或不吃
肉類
魚等水產(chǎn)品
蛋類
豆制品
腌咸菜或泡菜
白糖或糖果
大蒜(蒜苗/蒜黃/蒜苔/青蒜等)
奶制品類(牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等)
堅(jiān)果(花生/核桃/栗子/瓜子等)
菌藻類(蘑菇/木耳/銀耳/海帶/紫菜等)
維生素(A/C/E/鈣片等)或保健品
藥用植物(人參/黃 芪 / 枸 杞 子 / 當(dāng)歸等)
D4.2 您60歲左右時是否經(jīng)常食用以下食物:
注:詢問“60歲左右 ”時,提示老人相應(yīng)年代的情況,下同。
  • 1.幾乎每天吃
  • 2.不是每天,但每周至少吃一次
  • 3.不是每周,但每月至少吃一次
  • 4.不是每月,但有時吃
  • 5.很少吃或不吃
肉類
魚等水產(chǎn)品
蛋類
豆制品
腌咸菜或泡菜
白糖或糖果
大蒜(蒜苗/蒜黃/蒜苔/青蒜等)
奶制品類(牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等)
堅(jiān)果(花生/核桃/栗子/瓜子等)
菌藻類(蘑菇/木耳/銀耳/海帶/紫菜等)
維生素(A/C/E/鈣片等)或保健品
藥用植物(人參/黃 芪 / 枸 杞 子 / 當(dāng)歸等)
D4aa.您現(xiàn)在很少喝茶或從不喝茶嗎?
D4ab.您60歲左右時很少喝茶或從不喝茶嗎?

D4a1.現(xiàn)在如果您喝茶,您主要喝什么茶?(如果老人很少喝茶或從不喝茶則跳至D5)

D4a2.60歲左右時如果您喝茶,您主要喝什么茶?(如果老人很少喝茶或從不喝茶則跳至D5)

D5 平時您習(xí)慣喝什么樣的水?

D6.1 童年時代時您的飲用水主要是什么(每項(xiàng)單選):

D6.2 現(xiàn)在您的飲用水主要是什么(每項(xiàng)單選):

D6.3 60歲左右時您的飲用水主要是什么(每項(xiàng)單選):

D7-1 您現(xiàn)在吸煙嗎?
D7-2 您過去吸煙嗎?
80. D7-3 您從多大年齡開始吸煙的?(____________)歲
81. D7-4 若現(xiàn)在不吸煙,您多大年齡時停止吸煙的?(____________)歲
現(xiàn)在仍然吸煙:999
不知道何時停止:888
82. D7-5 您現(xiàn)在(或過去)平均每天吸多少煙?(____________)支
如果不知道,則填寫888
D7-6 您早上醒來大概多久之后抽第一支香煙?
D7-7 是否接觸二手煙/三手煙
D7-8 是否有戒煙意愿
D8-1 您現(xiàn)在常喝酒嗎?
D8-2 您過去常喝酒嗎?
88. D8-3 您多大年齡開始經(jīng)常喝酒的? ( _________) 歲
89. D8-4 若現(xiàn)在不喝酒,您多大年齡時停止喝酒的 (_________) 歲
現(xiàn)在仍然喝酒:999
不知道何時停止:888
D8-5 您現(xiàn)在主要喝什么酒?如現(xiàn)在不喝酒但過去喝酒,那么在戒酒前主要喝什么酒(單選)
91. D8-6 您現(xiàn)在平均每天喝幾兩酒?如現(xiàn)在不喝酒但過去喝酒,那么在戒酒前平均每天喝多少兩酒?
(____________)兩(不知道:999)
D8-7 如果您停止或減少喝酒,是否至少有兩天,其中每天的多數(shù)時間感覺焦慮? (酒精依賴性)
D9-1 您現(xiàn)在是否經(jīng)常鍛煉身體?(指有目的的健身活動,如散步,打球,跑步,氣功等。)
D9-2 您過去是否經(jīng)常鍛煉身體?
95. D9-3 您從多大年齡開始經(jīng)常鍛煉身體的? (_________)歲
96. D9-4 若現(xiàn)在沒有經(jīng)常鍛煉身體,您多大年齡時停止的? (_________)歲(現(xiàn)在仍然鍛煉:999,不知道何時停止:888)
D10-1 您過去經(jīng)常從事體力勞動嗎?
98. D10-2 如是,經(jīng)常從事體力勞動從 (_________)歲(接下一題)
99. D10-3 到 (_________)歲
現(xiàn)在仍然從事:999
不知道何時停止:888
D11 您現(xiàn)在從事/參加以下活動嗎?
  • 1.幾乎每天
  • 2.不是每天,但每周至少一次
  • 3.不是每周,但每月至少一次
  • 4.不是每月,但有時
  • 5.不參加
D11-1 戶外活動
D11-1a 廣場舞
D11-1b 串門、與朋友交往
D11-1c 其他戶外活動
D11-2 種花養(yǎng)寵物
D11-3 閱讀書報(bào)
D11-4 飼養(yǎng)家禽、家畜
D11-5 打牌或打麻將等
D11-6 參加社會活動
101. D12 近兩年里您外出旅游過多少次? ( _________) 次(未外出旅游的填00)
D13 過去1周,您坐位活動(如讀書、看電視或做手工)的情況?
D14 過去1周,您經(jīng)常在家附近散步嗎 ? 比如遛狗、鍛煉、步行上班、跑步機(jī)上行走。
D15 過去1周,您參加輕度體育活動的情況?比如:太極拳、釣魚、瑜伽、高爾夫等。
D16 過去1周,您參加中等活動量體育活動的情況?比如:雙人打網(wǎng)球、乒乓球、跳舞等。
D17 過去 1 周,您參加較大強(qiáng)度體育活動的情況?比如:慢跑、騎自行車、單人打網(wǎng)球、游泳等。
D18 過去 1 周,您是否參加專門的肌肉強(qiáng)度鍛煉?比如:舉重、臥推、俯臥撐、重量理療等
D19 過去 1 周,您是否參加了輕體力家務(wù)勞動?如:洗碗、掃地等。
D20 家務(wù)活動
D20-1 過去 1 周,您是否參加了重一點(diǎn)家務(wù)勞動?如擦地板、擦窗戶、搬運(yùn)東西等。
D20-2 過去1周,您是否參加了以下活動?
  • 1.是
  • 2.否
D20-2a.家庭修理工作等。
D20-2b.修草坪、掃雪或掃落葉。
D20-2c.養(yǎng)花澆水
D20-2d.照料他人,如小孩、配偶或其他成年人
D21 工作相關(guān)活動
D21-1 過去 1 周,您是否參加了有償勞動或當(dāng)志愿者?
E 日常活動能力(每項(xiàng)回答單選)
E0 在最近6個月中,您是否因?yàn)榻】祮栴}導(dǎo)致日常活動受到限制?
E1 您洗澡時是否需要他人幫助(包括擦洗上身或下身)?
114. E1-0 若洗澡需要他人幫助,這種幫助持續(xù)了多少天?:( _________) 天
E2 您穿衣時是否需要他人幫助(包括找衣和穿衣)?
116. E2-0 若穿衣需要他人幫助,這種幫助持續(xù)了多少天? ( _________)天
E3 您上廁所大小便時是否需要他人幫助(包括便后洗手、解衣穿衣,包括在房間中用馬桶大小便。)?
118. E3-0 若上廁所需要他人幫助,這種幫助持續(xù)了多少天? (_________) 天
E4 在室內(nèi)活動時您是否需要他人幫助(室內(nèi)活動指上下床、坐在椅子上或從椅子上站起來)?
120. E4-0 若室內(nèi)活動需要他人幫助,這種幫助持續(xù)了多少天? (_________) 天
E5 您是否能控制大小便?
122. E5-0 若大小便失禁或不能控制,這種狀態(tài)持續(xù)了多少天? (_________ ) 天
E6 您吃飯時是否需要他人幫助?(吃飯無需幫助是指吃飯時不需他人幫助,自己能獨(dú)立進(jìn)餐)
124. E6-0 若吃飯需要他人幫助,這種幫助持續(xù)了多少天? (_________) 天
E6-1 您目前在E1、E2、E3、E4、E5 、E6六項(xiàng)日?;顒又行枰藥椭鷷r , 誰是主要幫助者?(單選)
E6-2 您認(rèn)為您的主要照料者在照料過程有以下表現(xiàn)嗎? (單選)
E6-3 近一個星期,這些照料所支付的費(fèi)用(如人工、物品等直接費(fèi)用 ) 總計(jì)是多少元?(超過10萬:請?zhí)顚?9999)
E6-4 費(fèi)用由誰支付?(單選)

E6-5 您認(rèn)為您目前在E1、E2、E3、E4、E5、E6六項(xiàng)日常活動中得到的這些幫助能夠滿足您的需要嗎?

E6-6 近一個星期,您的子女/孫子女及其他親屬為您提供日常照料幫助的總小時數(shù)有多少?
E7 您能否獨(dú)自到隔壁串門?
E8 您能否獨(dú)自外出買東西?
E9 如果需要您是否能獨(dú)自做飯?
E10 如果需要您是否能獨(dú)自洗衣服?
E11 您能否連續(xù)走2里路?
E12 您能否提起約10斤(5公斤)重的東西?
E13 您能否連續(xù)蹲下站起三次?
E14 您能否獨(dú)自乘坐公共交通工具出行?
E15 您是否能獨(dú)立上下樓梯?
F 個人背景及家庭結(jié)構(gòu)
F1 您是否享受離/退休制度?

F1-1 如果已離/退休,您哪一年離/退休?

F1-2 如果已離/退休,您每月退休金多少?
F1-3 離/退休后您是否繼續(xù)從事有收入的工作或勞動?
F2 您是否參加養(yǎng)老保險?
145. F2-1 如您參加養(yǎng)老保險,您每年個人繳費(fèi)和集體,國家補(bǔ)貼各多少元? (如老人現(xiàn)在不繳費(fèi),個人繳費(fèi)欄填“0 ”,不能填以前繳費(fèi)數(shù))個人___元,國家、集體___元, ( ___)年( ___)月開始參加養(yǎng)老保險(不知道:888)
146. F2-2 您是哪年哪月參加的?(___ )年(___ )月
F2-3 現(xiàn)在每月領(lǐng)取養(yǎng)老金_元?
F2-4 如未參加養(yǎng)老保險,原因是:
F3 被訪老人的老伴(如再婚指最后一個老伴)上過幾年學(xué)?(未念過書:00)
F4 被訪者有幾個同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非親生)

F4-1 被訪者所有同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非親生)情況(此題從老大開始)。項(xiàng)目選項(xiàng):

是否親生:1.是 2.否
性 別:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系: 1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
與老人同住 1.本村(街道) 2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市) 4. 同省其它縣(市) 5.其他地方 6.不知道

F4-2 被訪者第二個同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非親生)情況。項(xiàng)目選項(xiàng):

是否親生:1.是 2.否
性 別:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系: 1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
與老人同住 1.本村(街道) 2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市) 4. 同省其它縣(市) 5.其他地方 6.不知道
F4-3 被訪者第三個同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非親生)情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2.否
性 別:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系: 1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
與老人同住 1.本村(街道) 2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市) 4. 同省其它縣(市) 5.其他地方 6.不知道
F4-4 被訪者第四個同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非親生)情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2.否
性 別:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系: 1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
與老人同住 1.本村(街道) 2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市) 4. 同省其它縣(市) 5.其他地方 6.不知道
F4-5 被訪者第五個同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非親生)情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2.否
性 別:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系: 1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
與老人同住 1.本村(街道) 2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市) 4. 同省其它縣(市) 5.其他地方 6.不知道
F4-6 被訪者第六個同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非親生)情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2.否
性 別:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系: 1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
與老人同住 1.本村(街道) 2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市) 4. 同省其它縣(市) 5.其他地方 6.不知道
F4-7 被訪者第七個同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非親生)情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2.否
性 別:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系: 1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
與老人同住 1.本村(街道) 2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市) 4. 同省其它縣(市) 5.其他地方6.不知道
F4-8 被訪者第八個同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非親生)情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2.否
性 別:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系: 1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
與老人同住 1.本村(街道) 2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市) 4. 同省其它縣(市) 5.其他地方 6.不知道
159. F5 被訪老人一生總共生過幾個孩子(包括去世的)? ( ___)個;其中,男( ___)個
160. F6 請問您生第一個孩子時的年齡___歲?
161. F7 請問您生最后一個孩子時的年齡___歲?
F8 被訪者有幾個孩子(包括已去世,包括非親生)

F8-1 被訪者的所有孩子(包括已去世,包括非親生)的情況(此題從老大開始)。項(xiàng)目選項(xiàng):

是否親生:1.是 2. 否
性 別:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系:1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
是否與老人同?。?. 與老人同住 1.本村 (街道)2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市)4.同省其它縣(市)5.其他地方 6.不知道

F8-2 被訪者的第二個孩子(包括已去世,包括非親生)的情況。項(xiàng)目選項(xiàng):

是否親生:1.是 2. 否
性 別:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系:1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
是否與老人同?。?. 與老人同住 1.本村 (街道)2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市)4.同省其它縣(市)5.其他地方 6.不知道
F8-3 被訪者的第三個孩子(包括已去世,包括非親生)的情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2. 否
性 別:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系:1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
是否與老人同?。?. 與老人同住 1.本村 (街道)2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市)4.同省其它縣(市)5.其他地方 6.不知道
F8-4 被訪者的第四個孩子(包括已去世,包括非親生)的情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2. 否
性 別:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系:1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
是否與老人同住:0. 與老人同住 1.本村 (街道)2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市)4.同省其它縣(市)5.其他地方 6.不知道
F8-5 被訪者的第五個孩子(包括已去世,包括非親生)的情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2. 否
性 別:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系:1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
是否與老人同住:0. 與老人同住 1.本村 (街道)2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市)4.同省其它縣(市)5.其他地方 6.不知道
F8-6 被訪者的第六個孩子(包括已去世,包括非親生)的情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2. 否
性 別:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系:1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
是否與老人同?。?. 與老人同住 1.本村 (街道)2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市)4.同省其它縣(市)5.其他地方 6.不知道
F8-7 被訪者的第七個孩子(包括已去世,包括非親生)的情況。項(xiàng)目選項(xiàng):
是否親生:1.是 2. 否
性 別:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常來看被訪老人:1.是 2.否
是否常通訊聯(lián)系:1.是 2.否
居住地:健在者填現(xiàn)在居住地,去世者填去世時居住地。
是否與老人同?。?. 與老人同住 1.本村 (街道)2.本鄉(xiāng)或本區(qū) 3.本縣(市)4.同省其它縣(市)5.其他地方 6.不知道
F9 您平時與誰聊天更多一點(diǎn)(限選三項(xiàng))
F9-1 如果您有心事或想法最先向誰說?(限選二項(xiàng))
F9-2 如果您遇到問題或困難最先想找誰解決?(限選二項(xiàng))
173. F10 近一年來,您的子女(包括同住與不同住的所有孫子女及其配偶)給您現(xiàn)金多少元?
兒子___元
女兒 ___元
孫子女___元
174. F11 近一年來,您給子女(包括同住與不同住的所有孫子女及其配偶)提供現(xiàn)金多少元?
兒子___元
女兒 ___元
孫子女___元
F12 您希望哪一種居住方式
G 生理健康
G1-1 過去6個月內(nèi),您是否在吃東西時遇到不止一次牙疼問題?
G1-2 您最嚴(yán)重的一次牙疼的疼痛程度為多大(用1、2、3、4、5、6、7 、8、9、10表示疼痛程度,數(shù)字越大疼痛感越強(qiáng))?
G1-3 過去6個月內(nèi),您是否經(jīng)歷不止一次面頰疼痛或者下頜疼痛?
G1-3-1 您最嚴(yán)重一次面頰或下頜疼痛的程度為多少(用1、2、3、4、5、 6、7、8、9、10表示疼痛程度,數(shù)字越大疼痛感越強(qiáng)) ?
G2 請問您能用筷子吃飯嗎?
G3 請問您吃飯習(xí)慣用哪只手?
G3-1 請問您寫字習(xí)慣用哪只手?
G3-2 請問您刷牙習(xí)慣用哪只手?
G4 您是否有聽力困難?
G4-1 您哪只耳朵有聽力困難?
G4-2 您大概從什么時候發(fā)現(xiàn)自己聽力有問題?
G4-3 您的聽力困難是怎么出現(xiàn)的?
G5 被訪老人能撿起地上的書嗎?
189. G6 被訪老人自轉(zhuǎn)一圈共走了幾步?(注意保護(hù)) ___步(不能轉(zhuǎn)圈:888)
G7 最近兩星期內(nèi),您是否有身體不適?
G8 上肢活動能力
G8-1 手觸頸根
G8-2 手觸后腰
G8-3 手臂上舉
G9 被訪老人坐在椅子上,能自己獨(dú)立站起來嗎?(注意保護(hù))
G10 過去一年健康狀況是否變差?
G11 健康狀況自我評估差?
H環(huán)境接觸
H1日常居住環(huán)境通風(fēng)情況
H2是否接觸粉塵/有害氣體(如油煙、化工廢氣等)
H3接觸粉塵/有害氣體時是否佩戴防護(hù)用品(口罩等)
I慢性阻塞性肺疾病患者自我評估測試(CAT)
以下分別列舉了8種癥狀,數(shù)字0-5代表癥狀的嚴(yán)重程度,數(shù)字越大代表該癥狀越嚴(yán)重(越接近右側(cè)的癥狀描述)。0分代表無該癥狀,5分代表該癥狀非常嚴(yán)重。請您根據(jù)您的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的數(shù)字。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
I1我從不咳嗽
I2我一點(diǎn)痰也沒有
I3我沒有任何胸悶的感覺
I4當(dāng)我爬坡或上一層樓時,沒有氣喘的感覺
I5我在家里能做任何事情
I6盡管我有肺部疾病,但我對離家外出很有信心
I7我睡眠非常好
I8您是否患有慢性阻塞性肺疾?。–OPD)?年限多少?(如果選擇“否”,請?zhí)D(zhuǎn)到I9)
203. I8-1 過去1年因COPD急性加重再入院次數(shù)以及平均住院時長?___次___
I8-2 您是否進(jìn)行家庭氧療?
I8-3 您是否居家使用無創(chuàng)呼吸機(jī)?
I8-4 您是否居家使用治療慢阻肺的藥物?
I8-5 您mMRC(呼吸困難嚴(yán)重程度)分級?(醫(yī)院診斷獲得)
I8-6 您肺功能障礙分級?(醫(yī)院診斷獲得)
I9 被訪老人是否進(jìn)行每年一次的常規(guī)體檢?
I10 被訪老人以前主要從事什么工作(職業(yè)):(單選)
I11 被訪老人現(xiàn)在的婚姻狀況是:
I12 被訪老人的視力狀況?
I13 被訪老人在過去的一年里跌倒過嗎?
214. I13-1 在過去的一年里, 被訪老人跌倒過多少次?( ___)次(不記得請?zhí)顚?88)
I13-2 在那次/任何一次的跌倒中,被訪老人有沒有嚴(yán)重受傷到需要住院治療?
I14 被訪老人服用過哪類藥物?(可多選)
217. I15 被訪老人的身高(___ )厘米(四舍五入至整數(shù))
218. I16 被訪老人的體重 ( ___)公斤(四舍五入至整數(shù))
I17-1 被訪老人現(xiàn)在是否患有高血壓?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-2 被訪老人現(xiàn)在是否患有糖尿?。?/legend>
是否患?。?.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-3 被訪老人現(xiàn)在是否患有心臟?。?/legend>
是否患?。?.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-4 被訪老人現(xiàn)在是否患有中風(fēng)及腦血管疾?。?/legend>
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-5 被訪老人現(xiàn)在是否患有支氣管炎,肺氣腫,哮喘病或肺炎?
是否患?。?.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-6 被訪老人現(xiàn)在是否患有肺結(jié)核?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-7 被訪老人現(xiàn)在是否患有白內(nèi)障?
是否患病?1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-8 被訪老人現(xiàn)在是否患有青光眼?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-9 被訪老人現(xiàn)在是否患有前列腺疾病?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有

I17-10 被訪老人現(xiàn)在是否患有癌癥?

是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
癌癥名稱(若未患癌癥填無)
I17-11 被訪老人現(xiàn)在是否患有胃腸潰瘍?
是否患病?1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-12 被訪老人現(xiàn)在是否患有帕金森氏???
是否患病?1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-13 被訪老人現(xiàn)在是否患有褥瘡?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-14 被訪老人現(xiàn)在是否患有關(guān)節(jié)炎?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-15 被訪老人現(xiàn)在是否患有癡呆?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-16 被訪老人現(xiàn)在是否患有癲癇?
是否患?。?.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-17 被訪老人現(xiàn)在是否患有膽囊炎或膽石癥?
是否患?。?.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-18 被訪老人現(xiàn)在是否患有血脂異常?
是否患?。?.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-19 被訪老人現(xiàn)在是否患有風(fēng)濕或類風(fēng)濕?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-20 被訪老人現(xiàn)在是否患有慢性腎炎?
是否患病?1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-21 被訪老人現(xiàn)在是否患有乳腺增生?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-22 被訪老人現(xiàn)在是否患有子宮肌瘤?
是否患病?1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-23 被訪老人現(xiàn)在是否患有前列腺增生?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-24 被訪老人現(xiàn)在是否患有肝炎?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-25 被訪老人現(xiàn)在是否患有精神科疾病?
是否患?。?.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-26 被訪老人現(xiàn)在是否患有骨質(zhì)疏松?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-27 被訪老人現(xiàn)在是否患有甲狀腺功能減退?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-28 被訪老人現(xiàn)在是否患有甲狀腺結(jié)節(jié)?
是否患???1.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
I17-29 被訪老人現(xiàn)在是否患有其他疾病
是否患?。?.有2.沒有3.不知道
功是否經(jīng)過醫(yī)院診斷?1.是2.否
是否服藥?1.是2.否
是否影響日常生活?1.相當(dāng)大2.一點(diǎn)兒3.沒有
所患其他疾病名稱(若未患其他疾病填無)
J 訪問后觀察記錄(以下問題由訪問員回答)
J1 被訪老人能聽清您提的問題嗎?
J2 被訪老人看上去:
J2-1 出生日期與老人自報(bào)一致?
251. J2-2 身份證上被訪老人的出生年月(注:一些高齡老人若沒有身份證, 請?zhí)钌蠎艨诒旧系某錾暝拢__ 年 ___月
J2-3 若不一致,您認(rèn)為哪一個準(zhǔn)確?
253. J3 請確認(rèn)年齡,注明確認(rèn)老人年齡的依據(jù): (不管自報(bào)還是無自報(bào),都要給出對老人年齡的確認(rèn)。此處如寫不下,請使用下一頁的訪問人員后記) ___ 歲;依據(jù):___
254. J4 被訪老人出生在(___)市?
J5 被訪老人的出生地是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)?
256. J6 與被訪老人同住的有多少人? (不包括被訪老人)( ___)人
J7 是否在離開現(xiàn)場前對問卷進(jìn)行核查? 
J8 是否有人代替老人回答了上述任何問題?
訪問人員后記
調(diào)查員簽名:
261. 日期:___年___月___日
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