關(guān)于勞模先進(jìn)健康管理情況調(diào)查問卷（上海）

本文卷僅用于工行上分勞模先進(jìn)健康管理情況調(diào)查，他用無效，聯(lián)系人：分行工會杜旻捷 13701955638

調(diào)研對象：總行級（含）以上勞動模范、五一獎?wù)芦@得者、大行工匠
說明：本次問卷旨在了解您的身體健康狀況、就醫(yī)用藥以及生活工作中的相關(guān)需求，問卷信息僅用于總行工會精準(zhǔn)服務(wù)，嚴(yán)格保密。請根據(jù)實際情況填寫，感謝您的支持！

1. 請選擇您的姓名+單位+榮譽情況

請選擇

2. 請選擇您的在崗情況

在職退休

3. 請選擇您的健康狀況

請選擇

4. 請選擇您的患病情況

高血壓糖尿病頸椎/腰椎疾病關(guān)節(jié)炎心腦血管疾病消化系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病腫瘤其他（請?zhí)顚懢唧w情況）

5. 近三年是否有手術(shù)情況

門診手術(shù)住院手術(shù)未進(jìn)行手術(shù)其他

6. 接受過何種形式的疾病慰問

本級單位慰問金（請?zhí)顚懏?dāng)年金額）上海市分行慰問金（請?zhí)顚懏?dāng)年金額）上海市總工會慰問金（請?zhí)顚懏?dāng)年金額）上海金融工會慰問金（請?zhí)顚懏?dāng)年金額）總行工會慰問金（請?zhí)顚懏?dāng)年金額）慰問品上門探訪未接受過慰問不清楚其他

7. 您希望受到其他何種慰問

8. 您每年體檢的情況是

每年參加單位組織的體檢每年參加市總工會等安排的勞模專項體檢每年自費體檢（請?zhí)顚懽再M內(nèi)容）不參加體檢，原因是

9. 您每年參加的體檢項目包括

一般檢查（身高、體重、血壓等）內(nèi)科檢查（心率、肺部聽診、肝臟觸診等）外科檢查（皮膚、甲狀腺、乳房、脊柱等）婦科檢查白帶常規(guī)檢查宮頸tct視力、眼壓、眼底鏡檢查耳鼻咽喉科檢查口腔科檢查血常規(guī)等其他血液檢查尿常規(guī)等其他相關(guān)檢查腫瘤檢測腹部、甲狀腺彩超、胸部ct、心電圖等中老年專項檢查（學(xué)年度檢測、骨密度檢測、頭顱mri等）消化系統(tǒng)專項檢查（胃蛋白酶、幽門螺桿菌等）心血管專項檢查（頸動脈、心臟、心超、頭顱mra等）糖尿病專項檢查內(nèi)分泌專項檢查免疫系統(tǒng)單項檢查（類風(fēng)濕因子、冠狀動脈鈣化等）肺部深度專項檢查（自身免疫疾病相關(guān)抗體、肺結(jié)寧等）頭部專項核磁共振其他項目

10. 您近三年體檢的復(fù)檢情況是

每年1-2項復(fù)檢，并發(fā)現(xiàn)疾病每年1-2項復(fù)檢，未發(fā)現(xiàn)疾病從不參加復(fù)檢未發(fā)現(xiàn)需復(fù)檢的風(fēng)險項其他

11. 您建議體檢增加的項目為（可參考第九題）

12. 您日常的就醫(yī)頻率

幾乎不就醫(yī)每季度一次每月一次每月2次及以上突發(fā)不適就醫(yī)其他

13. 您日常就醫(yī)支出費用大約為（單位：元）

14. 您就醫(yī)的主要困擾為

掛號難檢查排隊時間太長無專屬就醫(yī)通道異地就醫(yī)報銷繁瑣預(yù)約不到專家號無人陪同就醫(yī)其他

15. 您的日常用藥情況

無需長期用藥需長期服用1-2種藥物需長期服用3種及以上藥物其他

16. 您的日常用藥支出費用大約是（單位：元）

17. 你用藥方面的主要不便是

購藥不便藥品費用高無用藥指導(dǎo)長期備用藥到期無人提醒其他

18. 是否需要專業(yè)的用藥指導(dǎo)或藥品有效期管理

請選擇

19. 您現(xiàn)在個人自費使用的人身保險項目為

疾病保險醫(yī)療保險失能收入損失保險（如意外險）其他保險不清楚不自費使用保險

20. 您的直系親屬是否需要健康方面的幫助（體檢、就醫(yī)、用藥、保險等）

父母，具體為配偶，具體為子女，具體為

21. 您對現(xiàn)在工會等相關(guān)部門對您健康支持和關(guān)心關(guān)愛的滿意度是

很滿意

很不滿意

22. 希望工會等相關(guān)部門提供的其他健康服務(wù)建議：

免費年度體檢（定制勞模專屬項目，比如）慢性病專項篩查一對一健康咨詢就醫(yī)綠色通道（專家號加診等）住院綠色通道（床位優(yōu)先安排、快速檢查等）提供用藥指導(dǎo)康復(fù)理療服務(wù)長期健康管理檔案心理關(guān)愛支持（定期心理健康診斷等）組織健康管理講座（慢性病管理/養(yǎng)生等）勞模專屬健康保險其他

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