辨證有道：中醫(yī)臨證思維研習(xí)社\n醫(yī)案信息反饋表

此問卷用于對(duì)案主的進(jìn)行全方位的健康掃描，獲取完善、詳盡且準(zhǔn)確的醫(yī)案信息。

填寫提交此問卷即代表所反饋醫(yī)案信息已獲得案主知情同意，可用于中醫(yī)教學(xué)目的，案主理解并同意其匿名醫(yī)療信息被用于專業(yè)交流與教學(xué)研究。

感謝您的支持和參與！

1. 案主的性別：

男女

2. 年齡：

3. 現(xiàn)居地:

4. 請(qǐng)上傳舌像圖片

（說明：起床后活動(dòng)一小時(shí)或早午餐后一小時(shí)拍攝。選擇光線充足均勻的地方拍攝舌像，以自然光為宜。拍攝時(shí)，頭微向上揚(yáng)，自然將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，避免過分用力。）

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5. 主訴（自覺最不適的癥狀、體征）：

6. 針對(duì)以上主訴問題，進(jìn)行了哪些治療（中藥、西藥、針灸、手術(shù)等）以及治療后的效果如何？

7. 是否發(fā)燒

高燒38度以上低燒無發(fā)燒

8. 發(fā)燒特點(diǎn)

惡寒重，發(fā)熱輕發(fā)熱重，惡寒輕發(fā)熱輕，惡風(fēng)發(fā)熱，但無怕冷感覺其它

9. 出汗

正常汗出自汗：日間汗出，稍動(dòng)則大汗出盜汗：睡著時(shí)汗出不汗出或難汗出其他

10. 主要汗出部位

僅頭部出汗僅上半身出汗僅下半身出汗僅半側(cè)身體出汗僅手心腳心出汗其他

11. 寒熱感受

怕冷怕熱怕風(fēng)一會(huì)覺得冷，一會(huì)覺得熱加衣則熱，脫衣則冷上半身熱下半身冷手腳發(fā)涼以上皆無

12. 有無鼻塞

有無

13. 鼻涕色質(zhì)

無鼻涕鼻涕粘稠鼻涕清晰色白色青色黃其它

14. 有無咳嗽

有無

15. 咳嗽特點(diǎn)

咳嗽陣發(fā)，發(fā)則連聲不絕無力作咳，咳聲輕微多日間咳嗽多夜間咳嗽其它

16. 是否有痰

有無

17. 痰色痰質(zhì)特點(diǎn)

色白色黃色綠痰中帶血質(zhì)地清稀質(zhì)地粘稠其他

18. 疼痛

身體四肢關(guān)節(jié)疼痛頸項(xiàng)拘緊頸項(xiàng)疼痛后背拘緊后背疼痛頭痛-頭頂疼痛頭痛-頭兩側(cè)疼痛頭痛-頭后側(cè)疼痛頭痛-前額疼痛頭痛-全頭疼痛以上皆無

19. 胸部感受

胸背疼痛劇烈胸脹痛走竄胸部刺痛胸滿但不痛胸悶以上皆無

20. 兩脅肋（腋下至腰部區(qū)域）

脹痛刺痛走竄痛按壓則痛以上皆無

21. 胃脘相關(guān)情況

胃痛，得熱痛減胃痛，刺痛胃痛，隱痛且喜按胃脹，郁怒時(shí)加重反酸打嗝以上皆無

22. 腹部感覺

腹痛（按壓時(shí)疼痛）腹痛（不按也疼痛）腹部隱痛，喜暖喜按腹部冷痛腹部繞臍痛腹脹腹部柔軟腹部較硬以上皆無

23. 有無浮腫（浮腫為按壓后皮膚不回彈）

有無

24. 浮腫部位

面部浮腫四肢浮腫下肢浮腫其他

25. 小便量次

量偏多（喝水少但小便量多）量偏少（喝水多但小便量少）小便頻數(shù)夜尿多正常（一天5-8次）

26. 排便感受

小便澀痛排便后點(diǎn)滴不盡小便失禁睡時(shí)遺尿小便不暢，點(diǎn)滴而出以上皆無

27. 大便次數(shù)

一天一次幾天一次（請(qǐng)?zhí)顚憙纱闻疟愕拈g隔天數(shù)）一天多次（請(qǐng)?zhí)顚懸惶炫疟愕拇螖?shù)）

28. 大便色質(zhì)特點(diǎn)

大便干燥大便稀軟大便呈水樣狀完谷不化：大便中有較多未消化的食物大便時(shí)干時(shí)稀便血，且黑如油便血，且鮮紅以上皆無

29. 排便感

排便時(shí)有燒灼感排便不爽肛門有下墜感排便臭以上皆無

30. 口渴及飲水情況

口不渴口渴且飲水量多口渴但不想喝水或飲水量少口渴，僅喜歡漱水但不想咽下去喜喝溫?zé)崴?/label>喜喝冷水以上皆無

31. 食欲情況

食欲減退食欲旺盛，吃完后不久就感覺餓有饑餓感，但不想進(jìn)食或進(jìn)食少以上皆無

32. 面色

發(fā)紅發(fā)黃發(fā)黑晦暗潤(rùn)澤其它

33. 眼睛

頭暈?zāi)垦?/label>視物模糊眼睛干澀眼睛疼痛以上皆無

34. 睡眠情況

入睡困難易醒多夢(mèng)說夢(mèng)話磨牙流口水打呼嚕嗜睡以上皆無

35. 精神與情緒狀態(tài)

精神疲倦精神亢奮煩躁易怒、焦慮多愁善感、抑郁容易忘事其它

36. 近一個(gè)月的體重變化情況

明顯變重，增重超過5斤明顯變輕，減重超過5斤無明顯變化

請(qǐng)反饋既往病史、家族史及個(gè)人生活情況

37. 既往病史情況

有什么慢性病史？（如高血壓、糖尿病等）有什么手術(shù)外傷史有什么過敏史有什么家族病史（直系親屬曾患有何種疾病）

38. 居住環(huán)境

干燥潮濕寒冷炙熱多雨多風(fēng)多晴日海拔高海拔低

39. 工作與生活特點(diǎn)

體力勞動(dòng)占比高腦力勞動(dòng)占比高工作中多久坐工作中多走動(dòng)與他人合作溝通多獨(dú)立工作或生活作息規(guī)律常熬夜，通常入睡時(shí)間常晚起，通常起床時(shí)間

40. 飲食偏好

偏咸偏辣偏甜偏清淡其它

41. 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣

不運(yùn)動(dòng)常運(yùn)動(dòng)，多為哪些運(yùn)動(dòng)？

42. 如存在以上問題未能涉及到的身體癥狀或問題，請(qǐng)?jiān)诖搜a(bǔ)充說明。

以下問題僅需女性案主反饋，男性案主請(qǐng)忽略

43. 是否處于特殊階段

備孕中孕期哺乳期經(jīng)期更年期以上皆無

44. 月經(jīng)初潮時(shí)的年齡是？

45. 經(jīng)期天數(shù)（例假持續(xù)幾天）

1-3天4-7天8-15天16天以上

46. 周期情況（多久來一次例假）

經(jīng)期不規(guī)律小于20天21-35天36-60天60天以上

47. 經(jīng)量與經(jīng)色

經(jīng)量大經(jīng)量少經(jīng)量正常無血塊有血塊經(jīng)色暗黑經(jīng)色褐色經(jīng)色鮮紅經(jīng)色淡紅

48. 是否痛經(jīng)

是否

49. 白帶情況

無色或白色膿性帶血色豆腐渣樣有異味無異味

50. 胎產(chǎn)信息

順產(chǎn)破腹產(chǎn)有流產(chǎn)史以上皆無

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