鄉(xiāng)村振興背景下農(nóng)村留守兒童心理狀態(tài)與心理健康服務(wù)需求調(diào)查問卷

1. 1.?你的性別：

男女

2. 2.?你的年齡：

10-12歲13-14歲15-16歲

3. 3.?你目前就讀的年級：

小學五年級小學六年級初中一年級初中二年級初中三年級

4. 4.?父母外出務(wù)工情況：

父親外出母親外出父母均外出父母均在家

5. 5.?父母外出務(wù)工的時長：

半年以內(nèi)半年-1年1-3年3年以上

6. 6.?你現(xiàn)在和誰一起生活（可多選）：

祖父母外祖父母叔伯姨舅其他親戚寄宿學校其他

7. 7.?你和父母的聯(lián)系頻率：

每天都聯(lián)系每3-5天聯(lián)系一次每周聯(lián)系一次每半個月到一個月聯(lián)系一次很少聯(lián)系

二、心理狀態(tài)自評

8. 1.?最近一個月，你是否經(jīng)常感到心情低落、悶悶不樂？

總是經(jīng)常偶爾很少從不

9. 2.?遇到困難時，你是否會覺得自己沒有能力解決？

總是經(jīng)常偶爾很少從不

10. 3.?和同學、朋友相處時，你是否會感到緊張或不自在？

總是經(jīng)常偶爾很少從不

11. 4.?你是否經(jīng)常覺得孤獨，身邊沒有可以傾訴的人？

總是經(jīng)常偶爾很少從不

12. 5.?面對考試或者重要的事情時，你是否會過度焦慮、睡不著覺？

總是經(jīng)常偶爾很少從不

13. 6.?總體來說，你對自己目前的生活狀態(tài)滿意嗎？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

三、心理健康服務(wù)認知與獲取情況

14. 1.?你聽說過“心理健康輔導”“心理咨詢”這類服務(wù)嗎？

沒聽說過聽說過但不了解了解一點比較了解

15. 2.?你的學校有沒有提供心理健康相關(guān)的服務(wù)（如心理輔導室、心理老師、心理健康講座等）？

沒有有，但我沒參與過有，我參與過1-2次有，我經(jīng)常參與

16. 3.?你所在的村子/社區(qū)有沒有開展過針對留守兒童的心理健康活動？

沒有有，但我不知道有，我參加過有，我想?yún)⒓拥珱]機會

17. 4.?如果遇到心理困擾，你會選擇向誰求助？（可多選）

祖父母/外祖父母老師同學/朋友心理老師村干部/社工父母（電話/視頻）沒有人可以求助其他

18. 5.?你覺得向別人傾訴自己的心理煩惱是一件難為情的事嗎？

非常難為情有點難為情無所謂不難為情很愿意傾訴

四、心理健康服務(wù)需求

19. 1.?你希望學?；蛏鐓^(qū)提供哪些心理健康服務(wù)？（可多選）

一對一心理咨詢心理健康主題班會/講座心理游戲/團體輔導活動情緒管理小課堂其他

20. 2.?你希望這些心理健康活動安排在什么時間？

上課時間課后延時服務(wù)時間周末寒暑假其他

21. 3.?你希望開展心理健康服務(wù)的老師或社工具備哪些特點？（可多選）

溫柔有耐心說話有趣會保護我的隱私懂我們留守兒童的難處其他

22. 4.?你覺得當前的心理健康服務(wù)，最需要改進的地方是什么？

23. 5.?對于幫助留守兒童調(diào)節(jié)心情、緩解壓力，你還有其他建議嗎？

感謝你的認真填寫！祝你學習進步，生活愉快！

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