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鄭州市某三甲醫(yī)院中青年2型糖尿病患者心理彈性與自我管理能力問卷調(diào)查
1. 性別
男
女
2. 您的年齡段:
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 婚姻狀況
未婚
已婚
離婚或喪偶
4. 文化程度
小學及以下
初中
高中或中專
大專或本科
研究生及以上
5. 家庭居住地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
6. 職業(yè)
無業(yè)或退休
自由職業(yè)
專職人員
農(nóng)民
7. 家庭月均收入
<3000
3000~5000
>5000
8. 醫(yī)療支付方式
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保
新農(nóng)合
自費
9. 糖尿病病程 年
10. 有無并發(fā)癥
有
無
11. 使用胰島素情況
尚未使用胰島素
初次使用胰島素
已使用胰島素治療
12. 當事情發(fā)生變化時我能夠適應
從不
很少
有時
經(jīng)常
幾乎總是
13. 無論人生路途中發(fā)生任何事情,我都能處理它
從不
很少
有時
經(jīng)常
幾乎總是
14. 面臨難題時,我試著去看到事物積極的一面
從不
很少
有時
經(jīng)常
幾乎總是
15. 經(jīng)歷磨難會讓我更有力量
從不
很少
有時
經(jīng)常
幾乎總是
16. 我很容易從疾病、受傷或困難中恢復過來
從不
很少
有時
經(jīng)常
幾乎總是
17. 我相信即使遇到障礙我也能夠?qū)崿F(xiàn)我的目標
從不
很少
有時
經(jīng)常
幾乎總是
18. 壓力之下,我仍然能夠集中精力地思考問題
從不
很少
有時
經(jīng)常
幾乎總是
19. 我不會輕易地被失敗打倒
從不
很少
有時
經(jīng)常
幾乎總是
20. 在處理生活中的挑戰(zhàn)和困難時,我是個堅強的人
從不
很少
有時
經(jīng)常
幾乎總是
21. 我能夠處理一些不愉快或痛苦的感覺,如悲傷、害怕和生氣
從不
很少
有時
經(jīng)常
幾乎總是
22. 在過去7天中,您有多少天,按照健康的飲食計劃進食?
0
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3
4
5
6
7
23. 近1個月您平均每周有多少天按糖尿病飲食要求合理安排飲食?
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7
24. 在過去7天中,您有多少天,一天所吃的蔬菜水果加起來超過5份(如:吃蔬菜3碟、水果2個(水果一份約橘子一個,木瓜1/3個...等;蔬菜一份100公克,約1碟)?
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25. 在過去7天中,您有多少天吃油脂多的食物(如:油炸食物、肥肉、雞皮等)?
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26. 在過去7天中,您有多少天,有做30分鐘以上的活動(指身體持續(xù)活動超過30分鐘,包括走路、做家事)?
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27. 在過去7天中,除了工作及家事以外,您有多少天,有另外拔時間去做運動(如慢跑、爬山、太極拳、土風舞等)?
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28. 在過去7天中,您有多少天,在家自己(或家人幫忙)量血糖?
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29. 在過去7天中,您有多少天,依照醫(yī)師指示的血糖測量標準次數(shù)(例如1天量血糖2次)在家按時自己(或家人幫忙)量血糖?
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30. 在過去7天中,您有多少天,檢查您的雙腳(包括腳趾、膠板與腳底)?
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31. 在過去7天中,您有多少天,在穿鞋之前有先檢查鞋內(nèi)的情形(如:鞋內(nèi)有無小石頭,是否平整、有無破損或潮濕等)?
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32. 在過去的7天中,您有多少天,有按照醫(yī)師指示定時定量服用降糖的藥或注射胰島素?
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