農(nóng)村老年人生活狀況及社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的老人：
您好!
我們是湖北工業(yè)大學(xué)組織的《強(qiáng)縣工程：縣域養(yǎng)老服務(wù)體系現(xiàn)狀與對策》課題組調(diào)查員，此次問卷調(diào)查是為了更好的了解和掌握您的生活狀況和養(yǎng)老需求，將其中的情況和問題形成書面報(bào)告，為政府決策提供依據(jù)。作為廣大老年人中的一名代表，您的支持對本研究具有非常重要的意義。您的回答沒有對錯(cuò)之分，我們會嚴(yán)格按國家統(tǒng)計(jì)法對您的資料給予保密，請您根據(jù)實(shí)際情況放心填寫。衷心感謝您的支持與幫助!
湖北工業(yè)大學(xué)課題組

所調(diào)查的縣（請?zhí)顚懕究h名稱）

2. 調(diào)查時(shí)間2026年____________月____________日____________時(shí)

3. 受訪者姓名：_________ 受訪者電話（沒有請?zhí)顭o）：____________
所在縣：_________街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）：_________社區(qū)：_________

第一部分：個(gè)人及家庭情況

A1、您的性別：

男女

A2、您的年齡：

A3、您的民族：

A4、您的文化程度：

沒上過學(xué)小學(xué)初中高中、中專大專及以上

A5、您的婚姻狀況：

已婚未婚喪偶離婚其他

A7、您之前的工作是？

務(wù)農(nóng)外出務(wù)工打零工個(gè)體工商戶沒有從事任何工作其他

A8、您認(rèn)為您的健康狀況：

很不健康不健康一般很健康非常健康

A9、您是否患有慢性??？

是否

A9a、您患有以下哪種慢性??？

高血壓心臟病風(fēng)濕病/關(guān)節(jié)炎糖尿病中風(fēng)胃病結(jié)石心腦血管病支氣管炎其他

A10、您的生活自理能力：

能自理半自理完全失能

A11、調(diào)查員判斷該老人屬于何種類型？

失能失智老人重殘老人特困老人高齡老人普通老人

A12、您享有以下哪種養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼？

失能老人照護(hù)津貼殘疾老人護(hù)理補(bǔ)貼特困老人照護(hù)津貼高齡老人津貼沒有任何補(bǔ)貼

16. A13、您現(xiàn)在有兒子：_________ 人；兒媳：_________ 人
女兒_________人；女婿_________人

A14、您與子女見面的頻率

每天一周半個(gè)月一個(gè)月幾個(gè)月超過半年一年以上

A15、您現(xiàn)在的居住方式是：

獨(dú)自一人與老伴住與子女住與親友住住養(yǎng)老院其他

A16、您現(xiàn)在的住房狀況是：

自己的房子子女的房子親友的房子公房租賃房屋養(yǎng)老院

A17、您期望的居住方式是：

與子女同住與老伴住獨(dú)居住養(yǎng)老院其他

A18、您參加了何種養(yǎng)老保險(xiǎn)？（可多選）

城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)失地農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)其他

A19、您的生活費(fèi)的主要來源為？（可多選）

自己的養(yǎng)老金老伴的養(yǎng)老金子女資助親友資助救助收入（低保、補(bǔ)助、捐贈等）繼續(xù)工作的收入其他

A20、您的月平均收入大概有多少錢?

300元以下300~500元500~1000元1000~2000元2000元以上

A21、您的月平均支出是多少錢?

300元以下300~500元500~1000元1000~2000元2000元以上

A22、您的經(jīng)濟(jì)支出主要在？（最多填三項(xiàng)）

看病買藥日常生活用品水果蔬菜給子女填補(bǔ)家用人情往來其他

A23、您參加了何種醫(yī)療保險(xiǎn)？（可多選）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)其他

A24、您對自己目前的生活狀況滿意:

非常不滿意不滿意一般滿意非常滿意

A25、您目前生活中最大的困難是？

經(jīng)濟(jì)困難生活無人照料有病看不好精神孤獨(dú)其他

A26、您最擔(dān)心的養(yǎng)老問題是什么?

沒有生活費(fèi)來源生病了沒錢看病生病了沒人照顧日常生活沒人照顧失去生活自理能力生活孤單,沒個(gè)說話的人子女不孝順沒有住房無

第二部分：生活照料、醫(yī)療保健和文體娛樂

B1a、對如下生活照料服務(wù)項(xiàng)目，您需要的情況如何？

需要
不需要

上門做家務(wù)

幫忙做飯、送飯

上門理發(fā)、助浴

生活購物

陪同外出

B1b、對如下生活照料服務(wù)項(xiàng)目，您認(rèn)為最需要的？

上門做家務(wù)幫忙做飯、送飯上門理發(fā)、助浴生活購物陪同外出其他生活照料服務(wù)項(xiàng)目

B1c、對如下生活照料服務(wù)項(xiàng)目，當(dāng)?shù)厥欠裉峁?/legend>

上門做家務(wù)

幫忙做飯、送飯

上門理發(fā)、助浴

生活購物

陪同外出

B1d、對如下生活照料服務(wù)項(xiàng)目，您是否享受？

上門做家務(wù)

幫忙做飯、送飯

上門理發(fā)、助浴

生活購物

陪同外出

B1e、對如下生活照料服務(wù)項(xiàng)目，您的滿意度？

非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意

上門做家務(wù)

幫忙做飯、送飯

上門理發(fā)、助浴

生活購物

陪同外出

B2a、對如下醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目，您需要的情況如何？

需要
不需要

社區(qū)醫(yī)院

家庭簽約醫(yī)生

康復(fù)護(hù)理

緊急救助

健康咨詢

B2b、對如下醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目，您認(rèn)為最需要的？

社區(qū)醫(yī)院家庭簽約醫(yī)生康復(fù)護(hù)理緊急救助健康咨詢其他醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目

B2c、對如下醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目，當(dāng)?shù)厥欠裉峁?/legend>

社區(qū)醫(yī)院

家庭簽約醫(yī)生

康復(fù)護(hù)理

緊急救助

健康咨詢

B2d、對如下醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目，您是否享受？

社區(qū)醫(yī)院

家庭簽約醫(yī)生

康復(fù)護(hù)理

緊急救助

健康咨詢

B2e、對如下醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目，您的滿意度？

非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意

社區(qū)醫(yī)院

家庭簽約醫(yī)生

康復(fù)護(hù)理

緊急救助

健康咨詢

B3a、對如下文體娛樂服務(wù)項(xiàng)目，您需要的情況如何？

需要
不需要

老年娛樂活動

老年健身隊(duì)

老年志愿活動

老年大學(xué)

心理咨詢

定期探訪

B3b、對如下文體娛樂服務(wù)項(xiàng)目，您認(rèn)為最需要的？

老年娛樂活動老年健身隊(duì)老年志愿活動老年大學(xué)心理咨詢定期探訪其他文體娛樂服務(wù)項(xiàng)目

B3c、對如下文體娛樂服務(wù)項(xiàng)目，當(dāng)?shù)厥欠裉峁?/legend>

老年娛樂活動

老年健身隊(duì)

老年志愿活動

老年大學(xué)

心理咨詢

定期探訪

B3d、對如下文體娛樂服務(wù)項(xiàng)目，您是否享受？

老年娛樂活動

老年健身隊(duì)

老年志愿活動

老年大學(xué)

心理咨詢

定期探訪

B3e、對如下文體娛樂服務(wù)項(xiàng)目，您的滿意度？

非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意

老年娛樂活動

老年健身隊(duì)

老年志愿活動

老年大學(xué)

心理咨詢

定期探訪

B4、您認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)還存在哪些問題？

服務(wù)內(nèi)容不切實(shí)際服務(wù)沒有針對老年人設(shè)計(jì)部分服務(wù)價(jià)格太貴服務(wù)宣傳不到位其他

B5、您認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)最需要改進(jìn)的地方是？

增加服務(wù)內(nèi)容提高服務(wù)質(zhì)量調(diào)整服務(wù)價(jià)格對服務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)加強(qiáng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理其他

B6、您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)有何要求？

信譽(yù)好收費(fèi)合理能提供醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)理療伙食搭配合理員工素質(zhì)高，服務(wù)態(tài)度好能提供臨終關(guān)懷其他沒考慮過

第三部分：社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)

C1a、對如下社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，您需要的情況？

需要
不需要

日間照料中心

老年活動室

老年食堂

健身場地

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

C1b、對如下服務(wù)設(shè)施，您認(rèn)為最需要的？

日間照料中心老年活動室老年食堂健身場地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他項(xiàng)目

C1c、對如下社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，本社區(qū)是否具有？

日間照料中心

老年活動室

老年食堂

健身場地

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

C1d、對如下社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，您是否使用？

日間照料中心

老年活動室

老年食堂

健身場地

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

C1e、對如下社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，您的滿意度

非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意

日間照料中心

老年活動室

老年食堂

健身場地

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

C2、您所在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施在建設(shè)和管理方面存在什么問題？

養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施太少養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施設(shè)備陳舊養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施缺乏管理養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施管理人員不專業(yè)其他

C3、您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施還有哪些改進(jìn)的地方？

增加服務(wù)設(shè)施提高服務(wù)質(zhì)量對設(shè)施進(jìn)行維護(hù)維修對設(shè)施使用人員進(jìn)行管理其他

C4、您希望社區(qū)能增建哪些養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施?

老年人醫(yī)療保健室老年人活動室老年人圖書室戶外活動場地健身器材休息座椅社區(qū)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)其他

第四部分：互助養(yǎng)老

D1、您是否聽說過互助養(yǎng)老？（互助養(yǎng)老是指家庭、家族、鄰里、社區(qū)成員之間在生活照料、精神慰藉等方面的互助活動；低齡、健康老人幫助高齡、體弱、空巢、獨(dú)居老人）

是否

D2、您所在的社區(qū)目前有無互助養(yǎng)老服務(wù)？

有沒有

D3、您是否會考慮以互助養(yǎng)老這種方式安度晚年？

是否

D4、在您知道互助養(yǎng)老后，是否會考慮作為志愿者參與互助養(yǎng)老？

是否

D5、您考慮作為互助養(yǎng)老的志愿者，主要原因是？

可以幫助有需要的老年人消磨時(shí)間以后可以享受他人提供養(yǎng)老服務(wù)其他

D6、您能否接受互助養(yǎng)老服務(wù)人員上門為您提供服務(wù)？

是否

D7、您不能接受互助養(yǎng)老服務(wù)，主要原因是？

不喜歡陌生人進(jìn)自己家門對服務(wù)人員不放心不需要其他人服務(wù)其他

D8、您最希望互助養(yǎng)老提供的服務(wù)內(nèi)容是？

做飯洗衣服、打掃衛(wèi)生購買生活用品醫(yī)療服務(wù)行動不便后的長期照顧聊天解悶其他

D9、您認(rèn)為互助養(yǎng)老的發(fā)展最需要什么？

政府政策支持人員、資金、場所保障服務(wù)水平提升老年人接受程度

第五部分：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

E1、您是否聽說和了解過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合？（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，是一種將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的功能相結(jié)合，把生活照料和康復(fù)關(guān)懷融為一體的新型模式）

從未聽說過聽說過但不了解基本了解十分了解

E2、您是否愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式服務(wù)？

愿意不愿意

E3、您不愿意接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式服務(wù)的原因是？

服務(wù)價(jià)格高昂服務(wù)質(zhì)量不穩(wěn)定服務(wù)內(nèi)容單一服務(wù)地點(diǎn)不方便本地?zé)o該服務(wù)

E4、如果選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，您可用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的費(fèi)用是？

1000元以下1000~2000元2000~3000元3000元以上

E5、您認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中最重要的項(xiàng)目內(nèi)容是？

專業(yè)醫(yī)療服務(wù)日常生活照料社交活動組織心理健康關(guān)懷其他

E6、您更愿意選擇哪種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老方式？

家庭醫(yī)生上門養(yǎng)老院靠近社區(qū)醫(yī)院建立養(yǎng)老院增設(shè)醫(yī)務(wù)室醫(yī)院增設(shè)養(yǎng)老病房

我們的調(diào)查到此結(jié)束，感謝您的積極配合，祝您身體健康、萬事如意！

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