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城鎮(zhèn)老年人生活狀況及社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求調查問卷

尊敬的老人：

       您好!

       我們是湖北工業(yè)大學組織的《強縣工程：縣域養(yǎng)老服務體系現(xiàn)狀與對策》課題組調查員，此次問卷調查是為了更好的了解和掌握您的生活狀況和養(yǎng)老需求，將其中的情況和問題形成書面報告，為政府決策提供依據(jù)。作為廣大老年人中的一名代表，您的支持對本研究具有非常重要的意義。您的回答沒有對錯之分，我們會嚴格按國家統(tǒng)計法對您的資料給予保密，請您根據(jù)實際情況放心填寫。衷心感謝您的支持與幫助!

湖北工業(yè)大學課題組

所調查的縣（請?zhí)顚懕究h名稱）
2. 調查時間2026年____________月____________日____________時
3. 受訪者姓名：_________ 受訪者電話（沒有請?zhí)顭o）：____________
所在縣：_________街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）：_________社區(qū)：_________
第一部分：個人及家庭情況
A1、您的性別：
A2、您的年齡：
A3、您的民族：
A4、您的文化程度：
A5、您的婚姻狀況：
A6、您是否離(退)休？
A7、您離(退)休前的職業(yè)是什么(含在職)？
A8、您認為您的健康狀況：
A9、您是否患有慢性?。?/legend>
A9a、您患有以下哪種慢性??？
A10、您的生活自理能力：
A11、調查員判斷該老人屬于何種類型？
A12、您享有以下哪種養(yǎng)老服務補貼？
17. A13、您現(xiàn)在有兒子：_________ 人；兒媳：_________ 人
女兒_________人；女婿_________人
A14、您與子女見面的頻率
A15、您現(xiàn)在的居住方式是：
A16、您現(xiàn)在的住房狀況是：
A17、您期望的居住方式是：
A18、您參加了何種養(yǎng)老保險？
A19、您的生活費的主要來源為？
A20、您的月平均收入大概有多少錢?
A21、您的月平均支出是多少錢?
A22、您的經濟支出主要在？（最多填三項）
A23、您參加了何種醫(yī)療保險？（可多選）
A24、您對自己目前的生活狀況滿意:
A25、您目前生活中最大的困難是？
A26、您最擔心的養(yǎng)老問題是什么?
第二部分：生活照料、醫(yī)療保健和文體娛樂
B1a、對如下生活照料服務項目，您需要的情況如何？
  • 需要
  • 不需要
上門做家務
幫忙做飯、送飯
上門理發(fā)、助浴
生活購物
陪同外出
B1b、對如下生活照料服務項目，您認為最需要的？
B1c、對如下生活照料服務項目，當?shù)厥欠裉峁?/legend>
  • 是
  • 否
上門做家務
幫忙做飯、送飯
上門理發(fā)、助浴
生活購物
陪同外出
B1d、對如下生活照料服務項目，您是否享受？
  • 是
  • 否
上門做家務
幫忙做飯、送飯
上門理發(fā)、助浴
生活購物
陪同外出
B1e、對如下生活照料服務項目，您的滿意度？
  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 非常滿意
上門做家務
幫忙做飯、送飯
上門理發(fā)、助浴
生活購物
陪同外出
B2a、對如下醫(yī)療保健服務項目，您需要的情況如何？
  • 需要
  • 不需要
社區(qū)醫(yī)院
家庭簽約醫(yī)生
康復護理
緊急救助
健康咨詢
B2b、對如下醫(yī)療保健服務項目，您認為最需要的？
B2c、對如下醫(yī)療保健服務項目，當?shù)厥欠裉峁?/legend>
  • 是
  • 否
社區(qū)醫(yī)院
家庭簽約醫(yī)生
康復護理
緊急救助
健康咨詢
B2d、對如下醫(yī)療保健服務項目，您是否享受？
  • 是
  • 否
社區(qū)醫(yī)院
家庭簽約醫(yī)生
康復護理
緊急救助
健康咨詢
B2e、對如下醫(yī)療保健服務項目，您的滿意度？
  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 非常滿意
社區(qū)醫(yī)院
家庭簽約醫(yī)生
康復護理
緊急救助
健康咨詢
B3a、對如下文體娛樂服務項目，您需要的情況如何？
  • 需要
  • 不需要
老年娛樂活動
老年健身隊
老年志愿活動
老年大學
心理咨詢
定期探訪
B3b、對如下文體娛樂服務項目，您認為最需要的？
B3c、對如下文體娛樂服務項目，當?shù)厥欠裉峁?/legend>
  • 是
  • 否
老年娛樂活動
老年健身隊
老年志愿活動
老年大學
心理咨詢
定期探訪
B3d、對如下文體娛樂服務項目，您是否享受？
  • 是
  • 否
老年娛樂活動
老年健身隊
老年志愿活動
老年大學
心理咨詢
定期探訪
B3e、對如下文體娛樂服務項目，您的滿意度？
  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 非常滿意
老年娛樂活動
老年健身隊
老年志愿活動
老年大學
心理咨詢
定期探訪
B4、您認為社區(qū)居家養(yǎng)老服務還存在哪些問題？
B5、您認為社區(qū)居家養(yǎng)老服務最需要改進的地方是？
B6、您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務有何要求？
第三部分：社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設
C1a、對如下社區(qū)養(yǎng)老服務設施，您需要的情況？
  • 需要
  • 不需要
日間照料中心
老年活動室
老年食堂
健身場地
養(yǎng)老機構
C1b、對如下服務設施，您認為最需要的？
C1c、對如下社區(qū)養(yǎng)老服務設施，本社區(qū)是否具有？
  • 是
  • 否
日間照料中心
老年活動室
老年食堂
健身場地
養(yǎng)老機構
C1d、對如下社區(qū)養(yǎng)老服務設施，您是否使用？
  • 是
  • 否
日間照料中心
老年活動室
老年食堂
健身場地
養(yǎng)老機構
C1e、對如下社區(qū)養(yǎng)老服務設施，您的滿意度
  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 非常滿意
日間照料中心
老年活動室
老年食堂
健身場地
養(yǎng)老機構
C2、您所在社區(qū)養(yǎng)老服務設施在建設和管理方面存在什么問題？
C3、您認為社區(qū)養(yǎng)老服務設施還有哪些改進的地方？
C4、您希望社區(qū)能增建哪些養(yǎng)老服務設施?
第四部分：社區(qū)及家庭適老化改造
D1、您所住小區(qū)是否進行適老化改造？
D2、您認為小區(qū)是否需要進行適老化改造？
D3、您認為小區(qū)還需要在以下哪些方面進行適老化改造？
D4、您家是否進行過適老化改造？
D4a、您家適老化改造是自費還是政府付費？
D4b、您對家庭適老化改造項目的滿意程度？
D5、您家沒有進行適老化改造，其顧慮是？
D6、您認為您現(xiàn)在居住的房屋需要進行哪方面的改造？（最多填三項）
第五部分：醫(yī)養(yǎng)結合
E1、您是否聽說和了解過醫(yī)養(yǎng)結合？（醫(yī)養(yǎng)結合是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結合，是一種將養(yǎng)老機構和醫(yī)院的功能相結合，把生活照料和康復關懷融為一體的新型模式）
E2、您是否愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結合式服務？
E3、您不愿意接受醫(yī)養(yǎng)結合式服務的原因是？
E4、如果選擇醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老，您可用于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的費用是？
E5、您認為醫(yī)養(yǎng)結合服務中最重要的項目內容是？
E6、您更愿意選擇哪種醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老方式？
我們的調查到此結束，感謝您的積極配合，祝您身體健康、萬事如意！
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