留守兒童現(xiàn)狀與需求調(diào)查問卷

尊敬的同學(xué):
您好！為了更準(zhǔn)確地了解留守兒童的生活、學(xué)習(xí)與心理狀況，為大家提供更貼合需求的幫助與支持，我們特別設(shè)計(jì)了這份問卷。本問卷實(shí)行匿名制，所有答案僅用于統(tǒng)計(jì)分析，不會(huì)泄露您的個(gè)人信息。請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的真誠配合與支持！

您的性別:

男女

您的年齡:

6-9歲 10-12歲 13-15歲 16-18歲

您目前就讀年級(jí):

小學(xué)1-3年級(jí) 小學(xué)4-6年級(jí) 初中高中

您的父母外出務(wù)工情況:

父親外出，母親在家母親外出，父親在家父母均外出其他（請注明）

父母外出務(wù)工的地點(diǎn):

本縣/市本省其他城市外省國外

父母外出務(wù)工的時(shí)長:

半年以內(nèi) 半年-1年 1-3年 3-5年 5年以上

您目前的監(jiān)護(hù)情況（可多選）:

與祖父母/外祖父母共同生活與叔伯姑姨等親屬共同生活獨(dú)自生活與其他監(jiān)護(hù)人共同生活

監(jiān)護(hù)人的年齡:

50歲以下 50-60歲 61-70歲 70歲以上

監(jiān)護(hù)人的文化程度:

不識(shí)字/識(shí)字很少小學(xué) 初中高中/中專大專及以上

您的日常生活起居（如穿衣、洗漱、飲食）主要由誰照料?

監(jiān)護(hù)人全程照料監(jiān)護(hù)人部分照料，自己能獨(dú)立完成一部分主要靠自己獨(dú)立完成無人專門照料

您的飲食營養(yǎng)狀況:

營養(yǎng)均衡，三餐規(guī)律三餐基本規(guī)律，但營養(yǎng)一般三餐不規(guī)律，經(jīng)常湊活吃經(jīng)常餓肚子

您的居住環(huán)境:

整潔舒適，設(shè)施齊全基本整潔，能滿足生活需求較為簡陋，部分生活設(shè)施缺失雜亂破敗，生活不便

您是否有固定的零花錢?

有，每月固定有，但不固定沒有

若有零花錢，每月大概金額:

50元以下 50-100元 101-200元 201-500元 500元以上

您的零花錢主要用于（可多選）:

購買學(xué)習(xí)用品購買零食、飲料娛樂消費(fèi)（如游戲充值、玩具等）人際交往（如請同學(xué)吃東西）其他（請注明:）

您生病時(shí)的就醫(yī)情況:

能及時(shí)得到監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī) 需自己告知監(jiān)護(hù)人后，才能就醫(yī) 無人陪同，自己去就醫(yī) 生病后很少就醫(yī)，靠硬扛

您對(duì)目前的生活狀況滿意度:

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

您的學(xué)習(xí)成績處于班級(jí)什么水平?

優(yōu)秀（前10%）良好（11%-30%）中等（31%-70%）較差（71%-90%）很差（后10%）

您對(duì)學(xué)習(xí)的興趣:

非常濃厚，主動(dòng)學(xué)習(xí) 比較有興趣，能按時(shí)完成學(xué)習(xí)任務(wù) 一般，不主動(dòng)也不排斥不太感興趣，偶爾逃避學(xué)習(xí) 完全沒興趣，厭惡學(xué)習(xí)

學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)，您通常會(huì)（可多選）:

向老師請教向同學(xué)求助詢問監(jiān)護(hù)人自己查閱資料解決放棄，不解決

監(jiān)護(hù)人對(duì)您學(xué)習(xí)的關(guān)注程度:

非常關(guān)注，經(jīng)常輔導(dǎo)、檢查作業(yè) 比較關(guān)注，偶爾詢問學(xué)習(xí)情況一般，很少關(guān)注不關(guān)注，從不問起

您是否參加課外輔導(dǎo)或興趣班?

參加課外輔導(dǎo) 參加興趣班兩者都參加兩者都不參加

若參加，是誰主張并支持的?

父母監(jiān)護(hù)人自己主動(dòng)要求學(xué)校組織

您的作業(yè)完成情況:

按時(shí)高質(zhì)量完成按時(shí)完成，但質(zhì)量一般偶爾拖延，基本能完成經(jīng)常拖延，難以完成經(jīng)常不完成

您與父母的聯(lián)系頻率:

每天聯(lián)系每周2-3次每月1-2次每季度1次半年以上聯(lián)系1次幾乎不聯(lián)系

您與父母主要的聯(lián)系方式（可多選）:

電話視頻通話微信/QQ等聊天軟件書信其他（請注明:）

每次與父母聯(lián)系時(shí)，您的心情:

非常開心，有說不完的話比較開心，能主動(dòng)分享生活學(xué)習(xí)情況一般，父母問什么答什么有些失落，沒什么想說的反感，不想聯(lián)系

您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)?

總是經(jīng)常偶爾很少從不

您是否經(jīng)常感到焦慮、煩躁或情緒低落?

總是經(jīng)常偶爾很少從不

當(dāng)您有煩惱或心理壓力時(shí)，會(huì)向誰傾訴（可多選）:

父母監(jiān)護(hù)人老師同學(xué)/朋友網(wǎng)友沒人傾訴，自己承受其他（請注明:）

您對(duì)父母外出務(wù)工的態(tài)度:

理解并支持能理解，但偶爾會(huì)抱怨不太理解，經(jīng)常抱怨反感，不支持

您最希望父母能（可多選）:

多回家陪伴自己多聯(lián)系自己，關(guān)心自己的生活多關(guān)注自己的學(xué)習(xí) 給更多零花錢其他（請注明:）

您對(duì)自己的未來是否有明確的規(guī)劃（如升學(xué)、職業(yè)等）:

有非常清晰的規(guī)劃有大致的方向沒有規(guī)劃，走一步看一步從未想過

您覺得自己的性格更偏向于:

開朗外向，善于與人交往溫和友善，能與他人正常相處內(nèi)向靦腆，不太主動(dòng)與人交流孤僻冷漠，不愿與人交往

您是否參與過學(xué)?；蛏鐓^(qū)組織的留守兒童相關(guān)活動(dòng)?

多次參與參與過1-2次從未參與

參與活動(dòng)后，您的感受:

非常有收獲，很開心有一定收獲，比較滿意沒什么感覺覺得沒意義，不滿意

您是否接受過志愿者或社會(huì)組織的幫助?

經(jīng)常接受偶爾接受從未接受不清楚

您在生活或?qū)W習(xí)中是否遇到過欺凌、歧視等不公平對(duì)待?

經(jīng)常遇到偶爾遇到從未遇到

若遇到過，您是如何應(yīng)對(duì)的（可多選）:

告訴老師告訴監(jiān)護(hù)人告訴父母告訴同學(xué)/朋友默默忍受反擊其他（請注明:）

您的安全防范意識(shí)（如交通安全、防溺水、防詐騙、防性侵等）:

很強(qiáng)，能時(shí)刻注意較強(qiáng)，知道基本的防范知識(shí) 一般，只了解一點(diǎn) 較弱，不清楚相關(guān)知識(shí)

您是否接受過安全知識(shí)教育（如學(xué)校課程、講座、宣傳資料等）?

經(jīng)常接受偶爾接受從未接受不清楚

您希望學(xué)校、社區(qū)或相關(guān)部門為您提供哪些方面的幫助或服務(wù)（可多選，也可補(bǔ)充）:

學(xué)業(yè)輔導(dǎo) 心理疏導(dǎo) 生活照料安全培訓(xùn) 興趣培養(yǎng) 親子溝通活動(dòng) 其他（請注明:）

再次感謝您的認(rèn)真填寫！祝您生活愉快，學(xué)業(yè)進(jìn)步！

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