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孕產(chǎn)婦心理健康調(diào)查問卷

尊敬的準(zhǔn)媽媽：

您好，我們誠摯地邀請(qǐng)您參加一項(xiàng)關(guān)于孕產(chǎn)期心理健康狀況的研究。本問卷旨在了解您的孕期感受與需求，以便為改善孕產(chǎn)期服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。
問卷說明：
1.本問卷為匿名填寫，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于統(tǒng)計(jì)分析。

2.問卷共五部分，答案無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)感受作答。

第一部分：基本情況
1.

出生年月

2.

文化程度

3. 民族
4. 職業(yè)
5. 居住地
6. 家庭人均月收入
7. 當(dāng)前孕周
8. 孕產(chǎn)史
9. 目前是否有經(jīng)醫(yī)生診斷的妊娠合并癥/并發(fā)癥 
10. 目前有經(jīng)醫(yī)生診斷的何種妊娠合并癥/并發(fā)癥 
11. 您的配偶出生日期：
12. 您的配偶文化程度：
13. 您產(chǎn)檢的陪伴人員：
第二部分 ：作息習(xí)慣與類型
請(qǐng)仔細(xì)閱讀并按順序回答每項(xiàng)問題，只選一個(gè)答案。不要參考其他問題，也不要檢查已做完的答案。
14. 如果僅需考慮自己的生活習(xí)慣，而且能完全自由地計(jì)劃白天的時(shí)間，你希望什么時(shí)間起床?
15. 清晨起床后的半小時(shí)內(nèi)，你有多么的疲倦?
16. 你會(huì)在夜晚的什么時(shí)間感到疲倦，而且需要睡眠?
17. 一天中的什么時(shí)間是你的最佳時(shí)間?
18. 人可分為"清晨"型和"夜晚"型，你認(rèn)為你自己屬于哪一種類型?
第三部分：家庭社會(huì)支持情況
一下問題為關(guān)于您從他人處獲得關(guān)懷與支持情況，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇。
19. 在我遇到問題時(shí)，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、同學(xué)、親戚）會(huì)出現(xiàn)在我身旁。
20. 我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同學(xué)）共享快樂與憂傷。
21. 我的家庭能夠切實(shí)具體的給我?guī)椭?/legend>
22. 在需要時(shí)，我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
23. 當(dāng)我有困難時(shí)，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同學(xué)）是安慰我的真正源泉。
24. 我的朋友能真正的幫助我。
25. 在發(fā)生困難時(shí)，我可以依靠我的朋友們。
26. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。
27. 我的朋友們能與我分享快樂和憂傷。
28. 在我的生活中，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同學(xué)）關(guān)心著我的感情。
29. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定。
30. 我能與朋友們討論自己的難題。
第四部分：近期焦慮情緒與狀態(tài)
A焦慮情緒
過去兩周，您被以下問題所困擾的頻率如何
31.

感覺緊張、焦慮或煩躁

32. 不能停止或控制擔(dān)憂
33. 對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
34. 很難放松下來
35. 由于不安而無法靜坐
36. 變得容易煩惱或急躁
37. 害怕將有可怕的事發(fā)生
B情緒狀態(tài)
請(qǐng)根據(jù)您過去一周的感受選擇最接近的答案
38. 我能看到事物有趣的一面，并笑得開心
39. 我欣然期待未來的一切
40. 當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，我會(huì)不必要地責(zé)備自己
41. 我無緣無故感到焦慮和擔(dān)心
42. 我無緣無故感到害怕和驚慌
43. 很多事情沖著我來，使我透不過氣
44. 我很不開心，以至失眠
45. 我感到難過和悲傷
46. 我不開心到哭
47. 我想過要傷害自己
第五部分：情緒調(diào)節(jié)信息評(píng)估
以下問題想了解您在孕期日常生活中管理和表達(dá)情緒的信心，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇。
48. 令人高興的事情發(fā)生時(shí)，我會(huì)表達(dá)自己的愉悅之情。
49. 預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)時(shí)，我會(huì)對(duì)自己感到滿意。
50. 我會(huì)為自己的成功雀躍。
51. 參加聚會(huì)時(shí)，我會(huì)盡情表達(dá)自己的快樂。
52. 孤獨(dú)時(shí)我能夠讓自己遠(yuǎn)離沮喪。
53. 面對(duì)尖銳的批評(píng)，我能夠不氣餒。
54. 未獲得應(yīng)得的贊許時(shí)，我能夠減輕心中的失落感。
55. 面對(duì)困難我能夠不氣餒。
56. 受到父母或其他重要人物斥責(zé)時(shí)，我能夠控制自己的消極情緒。
57. 當(dāng)別人故意找我麻煩時(shí)，我能夠避免惱火。
58. 碰到敗興的事情后，我能夠很快擺脫惱怒的情緒。
59. 當(dāng)我生氣時(shí)，我能避免勃然大怒。
問卷到此結(jié)束，衷心感謝您的參與！愿您一切順利！
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