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提高免疫力保健食品人群食用調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：您好！本問卷旨在了解提高免疫力保健食品的食用安全性與功能性，您的回答對我們的研究至關(guān)重要。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密。請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！
1. 姓名
2. 聯(lián)系電話或郵箱
3. 性別
4. 年齡
食用前身體主狀態(tài)評(píng)價(jià)
5. 請您回憶食用該保健食品前1個(gè)月內(nèi)的身體狀態(tài)，對以下與免疫力相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分（1分=極差，2分=較差，3分=一般，4分=較好，5分=極好）；若您此前無對應(yīng)指標(biāo)相關(guān)情況（如從未出現(xiàn)過敏反應(yīng)），請?jiān)趯?yīng)選項(xiàng)旁標(biāo)注“無此情況”
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
  • 備注（無此情況請勾選）
精神狀態(tài)（是否易困倦、精神萎靡）
睡眠質(zhì)量（是否失眠、多夢、易醒）
疲勞感（是否稍活動(dòng)即疲勞、體力恢復(fù)慢）
感染恢復(fù)速度（感冒等小病癥痊愈時(shí)間）
食欲狀況（是否食欲不振、胃口差）
過敏反應(yīng)（是否易對常見物質(zhì)過敏）
6.
食用后身體狀態(tài)評(píng)價(jià)
請您評(píng)價(jià)食用該保健食品至今，上述與免疫力相關(guān)的指標(biāo)變化情況（1=無變化至5=顯著改善）進(jìn)行評(píng)分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
  • 備注（食用前無此情況請說明）
精神狀態(tài)（是否易困倦、精神萎靡）
睡眠質(zhì)量（是否失眠、多夢、易醒）
疲勞感（是否稍活動(dòng)即疲勞、體力恢復(fù)慢）
感染恢復(fù)速度（感冒等小病癥痊愈時(shí)間）
食欲狀況（是否食欲不振、胃口差）
過敏反應(yīng)（是否易對常見物質(zhì)過敏）
7. 補(bǔ)充說明：食用后是否有其他與免疫力相關(guān)的身體變化？（如有，請?jiān)敿?xì)描述）
食用安全性評(píng)價(jià)（不良反應(yīng)調(diào)查）
8. 食用該保健食品期間，是否出現(xiàn)過不適癥狀？
9.
食用安全性評(píng)價(jià)（不良反應(yīng)調(diào)查）
若出現(xiàn)不適癥狀，請?zhí)顚懸韵滦畔ⅲ啥噙x，無則跳過）：不適癥狀類型
  • 是
  • 否
消化系統(tǒng)不適（惡心、腹瀉、腹脹等）
皮膚反應(yīng)（皮疹、瘙癢、紅腫等）
神經(jīng)系統(tǒng)不適（頭痛、頭暈、失眠加重等）
心血管系統(tǒng)不適（心慌、血壓波動(dòng)等）
其他不適
10. 癥狀出現(xiàn)時(shí)間（食用后多久）
消化系統(tǒng)不適（惡心、腹瀉、腹脹等）
皮膚反應(yīng)（皮疹、瘙癢、紅腫等）
神經(jīng)系統(tǒng)不適（頭痛、頭暈、失眠加重等）
心血管系統(tǒng)不適（心慌、血壓波動(dòng)等）
其他不適
11. 癥狀持續(xù)時(shí)間
消化系統(tǒng)不適（惡心、腹瀉、腹脹等）
皮膚反應(yīng)（皮疹、瘙癢、紅腫等）
神經(jīng)系統(tǒng)不適（頭痛、頭暈、失眠加重等）
心血管系統(tǒng)不適（心慌、血壓波動(dòng)等）
其他不適
12. 是否緩解（如何緩解）
消化系統(tǒng)不適（惡心、腹瀉、腹脹等）
皮膚反應(yīng)（皮疹、瘙癢、紅腫等）
神經(jīng)系統(tǒng)不適（頭痛、頭暈、失眠加重等）
心血管系統(tǒng)不適（心慌、血壓波動(dòng)等）
其他不適
13. 其他不適（請注明）
14. 出現(xiàn)不適癥狀后，是否停止食用該保健食品？
15. 食用期間，是否因食用該保健食品就醫(yī)？
16. 若為是，請簡要描述就醫(yī)原因及結(jié)果
綜合評(píng)價(jià)與建議
17. 您認(rèn)為該保健食品的免疫提升效果
18. 您對該保健食品的安全性滿意度
19. 您是否會(huì)繼續(xù)購買并食用該保健食品
20. 請說明原因
21. 您對該類提高免疫力保健食品的其他建議
22. 填寫日期：___年___月___日
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