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社區(qū)老年人生活及社會工作服務(wù)需求綜合調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友:您好!我們是老河口市妞妞愛心協(xié)會的志愿者。為了能更好地為大家提供貼近需求、切實有用的志愿服務(wù),我們計劃在本社區(qū)開展一次問卷調(diào)查,希望了解您在日常生活、身心健康、社交往來等方面的實際情況與需要。本問卷采用匿名形式,所有信息僅用于整體分析、改進(jìn)服務(wù),我們將嚴(yán)格保密。答案沒有對錯之分,請您根據(jù)自身情況放心填寫。衷心感謝您的支持與配合!填寫說明:請在符合您情況的選項上打“√”,或在橫線處填寫具體內(nèi)容。如無特殊說明,每題單選。
第一部分:基本信息
1. 您的性別
2. 您的年齡段
3. 您的戶籍情況
4. 您的文化程度
5. 您目前的婚姻狀況
6. 目前的居住狀況
7. 您在目前社區(qū)已居住多久
第二部分:經(jīng)濟(jì)、健康與日常生活狀況
8. 您的主要生活來源
9. 您個人每月可支配收入大致范圍
10. 您目前的身體健康狀況
11. 您目前最大的健康困擾是
12. 您在日常居住環(huán)境中,感到最不方便或存在安全隱患的地方是
13. 您一日三餐的主要解決方式是
第三部分:社會交往、心理與社區(qū)融入狀況
14. 您平時與鄰居的交往頻率是
15. 您與子女/孫輩的聯(lián)系頻率是
16. 在日常生活中,您是否經(jīng)常感到孤獨或缺少陪伴
17. 您平時主要參與哪些活動
18. 您目前是否參與社區(qū)活動或志愿服務(wù)
第四部分:養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)知與迫切需求調(diào)查
19. 您對目前社區(qū)提供的為老服務(wù)(如活動、探訪等)總體滿意度如何
20. 您使用過或了解社區(qū)提供的以下哪些服務(wù)
21. 請您根據(jù)個人需要,為以下服務(wù)類別按迫切程度排序(1為最迫切,5為最不迫切)
22. 如果社區(qū)提供“銀齡行動”等讓老年人發(fā)揮所長的志愿服務(wù)平臺,您是否有興趣參與
23. 您認(rèn)為在改善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面,最需要優(yōu)先做的是
第五部分:開放建議
24. 對于社區(qū)如何更好地關(guān)愛和服務(wù)老年人,您還有什么具體的意見、建議或期望
25. [選填]如果您愿意留下聯(lián)系方式,以便我們后續(xù)提供更個性化的服務(wù)或邀請參與活動
姓名:
聯(lián)系電話:
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