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瀘州市某社區(qū)居家老年人慢性疾病共病與社會(huì)參與水平調(diào)查問卷

尊敬的老年人：
您好！我們是西南醫(yī)科大學(xué)健康服務(wù)與管理專業(yè)的研究團(tuán)隊(duì)，正在開展一項(xiàng)關(guān)于瀘州市某社區(qū)居家老年人慢性疾病共病與社會(huì)參與水平的研究。此研究旨在了解大家的健康狀況和社會(huì)參與情況，為改善社區(qū)老年健康服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。問卷采用匿名形式，您的個(gè)人信息和回答僅用于本次研究，嚴(yán)格保密。問卷填寫約需10-15分鐘，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答。非常感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1. 您的性別：
2. 您的年齡：
3. 您的婚姻狀況：
4. 您的文化程度：
5. 您的居住狀況：
6. 您的吸煙史：
7. 您的飲酒史：
8. 子女每月探望您的次數(shù)：
9. 您對(duì)子女情感支持的滿意度：
10. 您對(duì)社區(qū)活動(dòng)的知曉程度：
11. 您對(duì)社區(qū)服務(wù)設(shè)施的使用頻率：
12. 您與鄰里的互動(dòng)頻率：
二、慢性疾病共病情況
以下是12類常見慢性病，若您患有該疾病請(qǐng)選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)，可多選：
1.慢性病類型
三、社會(huì)參與水平評(píng)估
請(qǐng)根據(jù)您近3個(gè)月的實(shí)際情況，對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)分（0分表示完全不符合，1分表示不太符合，2分表示一般，3分表示比較符合，4分表示完全符合）：
（一）室內(nèi)自主參與
1. 我能獨(dú)立做飯。
2. 我能獨(dú)立打掃衛(wèi)生。
3. 我能獨(dú)立管理自己服藥。
4. 我能獨(dú)立整理個(gè)人物品。
5. 我能獨(dú)立使用家中常用電器（如洗衣機(jī)、冰箱）。
6. 我能獨(dú)立完成洗漱、穿衣等日常個(gè)人衛(wèi)生行為。
（二）家庭角色參與
1. 我會(huì)參與家庭重大事項(xiàng)的決策。
2. 我會(huì)幫忙照顧孫輩（若有）。
3. 我會(huì)參加家庭聚會(huì)。
4. 我會(huì)與家人分享日常生活中的喜怒哀樂。
5. 我會(huì)協(xié)助家人完成一些家務(wù)勞動(dòng)（如洗碗、擇菜）。
（三）室外自主參與
1. 我能獨(dú)立外出購物。
2. 我能獨(dú)立前往醫(yī)院就醫(yī)。
3. 我能獨(dú)立乘坐公共交通（如公交、地鐵）。
4. 我能獨(dú)立到公園等戶外場(chǎng)所活動(dòng)。
5. 我能獨(dú)立前往銀行辦理業(yè)務(wù)（如存取款）。
6. 我能獨(dú)立到藥店購買常用藥品。
7. 我能獨(dú)立參加社區(qū)組織的戶外集體活動(dòng)。
（四）社會(huì)生活參與
1. 我會(huì)參加社區(qū)組織的文化娛樂活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、書法班）。
2. 我會(huì)參與社區(qū)的志愿服務(wù)活動(dòng)（如義務(wù)巡邏、幫助鄰里）。
3. 我會(huì)加入興趣小組（如棋類小組、戲曲小組）并參與活動(dòng)。
4. 我會(huì)與鄰里互相幫助（如代收快遞、幫忙買菜）。
5. 我會(huì)參加社區(qū)組織的健康知識(shí)講座。
6. 我會(huì)與老朋友定期見面、聊天。
7. 我會(huì)關(guān)注社區(qū)事務(wù)，并提出自己的意見或建議。
再次感謝您抽出寶貴時(shí)間填寫這份問卷！祝您身體健康、生活愉快
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