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潔牙服務(wù)預(yù)約登記表
感謝您關(guān)注我們醫(yī)院開設(shè)的潔牙服務(wù)。一次專業(yè)的潔牙,不僅能清除頑固牙垢,更是邁向清新笑容和長期口腔健康的重要一步。請認(rèn)真填寫您的預(yù)約信息,我們收到后將優(yōu)先為您處理,并盡快與您聯(lián)系。
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡段:
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 手機號碼
5. 期望預(yù)約日期
6. 是否正在服用藥物?
是
否
7. 牙齒目前主要問題
牙結(jié)石較多
牙齦出血
牙齒敏感
口腔異味
其他問題
無明顯問題,定期護(hù)理
8. 上次潔牙時間
從未潔過牙
6個月內(nèi)
6個月-1年
1-2年
2年以上
9. 您希望了解的口腔健康知識
日常刷牙正確方法
牙線使用技巧
飲食對牙齒的影響
兒童牙齒護(hù)理
牙齒美白相關(guān)知識
牙周病預(yù)防
10. 其他特殊要求、問題及建議
關(guān)閉
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