專業(yè)潔牙服務(wù)預(yù)約登記表

感謝您關(guān)注我們的潔牙服務(wù)。一次專業(yè)的潔牙，不僅能清除頑固牙垢，更是邁向清新笑容和長(zhǎng)期口腔健康的重要一步。請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)您的預(yù)約信息，我們收到后將優(yōu)先為您處理，并盡快與您聯(lián)系。

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 年齡

4. 手機(jī)號(hào)碼

5. 期望預(yù)約日期

6. 是否正在服用藥物？

是否

7. 牙齒目前主要問(wèn)題

牙結(jié)石較多牙齦出血牙齒敏感口腔異味其他問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題，定期護(hù)理

8. 上次潔牙時(shí)間

從未潔過(guò)牙6個(gè)月內(nèi)6個(gè)月-1年1-2年2年以上

9. 您希望了解的口腔健康知識(shí)

日常刷牙正確方法牙線使用技巧飲食對(duì)牙齒的影響兒童牙齒護(hù)理牙齒美白相關(guān)知識(shí)牙周病預(yù)防

10. 您希望通過(guò)什么方式接受健康提醒

短信微信電話不需要

11. 其他特殊需求或問(wèn)題及建議

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