社區(qū)老年人健康服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷

您好！為了更好地了解老年群體的健康狀況以及對(duì)所在社區(qū)心理健康服務(wù)的看法和需求，我們特進(jìn)行此次問(wèn)卷調(diào)查。您的回答將對(duì)我們的研究非常重要。本問(wèn)卷所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。感謝您的支持與配合！衷心感謝您的參與，祝您健康如意！

1. 您的性別

男女

基本情況

2. 您的年齡

55歲-65歲66歲-75歲77歲-85歲86歲以上

3. 您的文化程度:

文盲或半文盲小學(xué)初中高中/技校/中專大學(xué)?？萍耙陨?/label>

4. 您的婚姻狀況:

已婚離婚喪偶從未結(jié)婚

5. 您對(duì)現(xiàn)在的婚姻狀況滿意嗎:

非常滿意比較滿意一般比較不滿意非常不滿意

6. 您的政治面貌:

群眾中共黨員民主黨派無(wú)黨派人士

7. 您的居住情況

只有自己配偶與兒女同住

家庭信息

8. 您有子女嗎

有無(wú)

9. 您的子女中，有在外地嗎

有沒(méi)有

10. 您和他們經(jīng)常聯(lián)系嗎

每天每周每月每年不聯(lián)系

11. 您在經(jīng)濟(jì)上支持子女嗎

有無(wú)

12. 您是否覺(jué)得您的子女存在“啃老”的現(xiàn)象

有無(wú)

13. 您愿意和子女長(zhǎng)期一起生活嗎

愿意不愿意

14. 您現(xiàn)在幫子女做以下事情嗎

照看家做家務(wù)照看子女/外孫子女干農(nóng)活其他情況都沒(méi)有做

15. 您覺(jué)得子女孝順嗎

孝順一般不孝順有的孝順，有的不孝順

16. 您是不是由子女輪流贍養(yǎng)

是不是

健康醫(yī)療狀況

17. 您抽煙嗎

經(jīng)常偶爾不抽

18. 您吃保健品嗎

經(jīng)常偶爾不吃

19. 您的睡眠質(zhì)量如何

非常好比較好一般

20. 您平時(shí)都鍛煉嗎

從不偶爾經(jīng)常

21. 您是否患有下列慢性疾?。ń?jīng)過(guò)醫(yī)院確診的）嗎

白內(nèi)障青光眼糖尿病高血壓高血脂冠心病腦卒中（中風(fēng)）哮喘慢性氣管炎、肺氣腫頸椎病胃腸疾病慢性腎炎骨質(zhì)疏松腰椎病關(guān)節(jié)炎帕金森病風(fēng)濕癌癥阿爾茲海默癥其他都沒(méi)有

22. 對(duì)以上慢性疾病，現(xiàn)在是否在治療

都在治療部分在治療均未治療

23. 調(diào)查前兩周，您是否生過(guò)病

是否

24. 最近兩周，您到醫(yī)院或診所看過(guò)幾次病

25.

平時(shí)您主要在哪里看病

社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院縣/市醫(yī)院其他沒(méi)有看過(guò)病，不清楚

26. 您感覺(jué)就醫(yī)方便嗎

方便不方便

27. 您參加了以下哪些醫(yī)療保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)其他醫(yī)療保險(xiǎn)都沒(méi)有

28. 總體來(lái)說(shuō)，您對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)滿意嗎

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

29. 現(xiàn)在您覺(jué)得自己的健康狀況如何

非常好比較好一般比較差非常差

30. 您平時(shí)看病會(huì)選擇中醫(yī)還是西醫(yī)

中醫(yī)西醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合其他

31. 您知道下面兩個(gè)疾病嗎

抑郁癥阿爾茲海默癥（老年癡呆癥）都不知道

32. 您知道如何防治這兩個(gè)疾病嗎

知道治抑郁癥知道防治阿爾茲海默癥（老年癡呆）都不知道

照料護(hù)理服務(wù)狀況

33. 您在進(jìn)行下列日?；顒?dòng)中屬于哪種情況

做得了
有些困難
做不了

吃飯

穿衣

上廁所

上下床

在室內(nèi)走動(dòng)

洗澡

34. 你是否有失禁情況

大便失禁小便失禁都有都沒(méi)有

35. 您現(xiàn)在使用下列輔具用品嗎

老花眼助聽(tīng)器假牙拐杖輪椅血壓計(jì)血糖儀成人紙尿褲/護(hù)理墊按摩器具智能穿戴用品護(hù)理床其他都沒(méi)有

36. 您現(xiàn)在日常生活需要?jiǎng)e人照料嗎

需要不需要

37. 其中主要照護(hù)您的人是誰(shuí)

配偶兒子兒媳女兒女婿孫子女/外孫子女其他親屬朋友/鄰居志愿人員家政服務(wù)人員（保姆、小時(shí)工等）醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)人員（上門服務(wù)）其他

38. 您是否希望在本社區(qū)（村）內(nèi)或附近興建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

希望不希望無(wú)所謂

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