西鄉(xiāng)街道社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)需求調(diào)查問卷（2026年）

尊敬的服務(wù)對象：

您好！我們是西鄉(xiāng)街道精神衛(wèi)生社工服務(wù)團隊。本問卷旨在精準了解您的康復(fù)現(xiàn)狀與個性化需求，以便為您提供更貼合、更專業(yè)的精神衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)。問卷填寫耗時約3-5分鐘，請您根據(jù)實際情況如實填寫。您所提供的所有信息均會嚴格保密，僅用于服務(wù)優(yōu)化與需求分析，請放心作答。衷心感謝您的積極參與和大力支持！

一、基本信息

1.您的性別是:

男女

2.您的年齡是:

兒童（12歲以下）少年（12-18歲）青年（19-35歲）中年（36-59歲）老年（60歲及以上）

3.您的婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

4.您的文化程度是:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

5.您目前的工作情況是:

在校學(xué)生靈活就業(yè)（兼職/臨時工等）穩(wěn)定就業(yè)（全職）退休待業(yè)無業(yè)（因健康/家庭等原因無法就業(yè)）其他（請注明）

6.您的主要經(jīng)濟來源：

穩(wěn)定工資收入親屬供養(yǎng)低保/特困人員救助金臨時務(wù)工收入養(yǎng)老保險金（退休金）其他（請注明）

7.近一年來，您的居住情況是:

獨自居住與家人同?。ㄅ渑?父母/子女等）與朋友/室友合租機構(gòu)居?。ㄈ缰型舅奚帷⑼叙B(yǎng)機構(gòu)）集體宿舍無固定住所其他（請注明）

8.您可以求助或獲得幫助的人:

一個都沒有1-2個3-5個6個及以上

9.您的疾病診斷是:

精神分裂癥雙相（情感）障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙癲癇所致精神障礙偏執(zhí)性精神病分裂情感性障礙其他（請注明）

10.您服用精神類藥物情況（服藥依從性）:

醫(yī)囑勿需用藥自行停藥間斷用藥（有時吃有時不吃）按醫(yī)囑規(guī)律用藥

二、服務(wù)需求

11.您是否接受過精神衛(wèi)生社工服務(wù):

是否

12.您是否接受過精神康復(fù)相關(guān)服務(wù)（如社區(qū)活動、心理疏導(dǎo)、技能訓(xùn)練等）:

從未接受過接受過1-2次定期接受

13.您目前比較擔(dān)心和困擾的問題有哪些?（選擇最符合您實際的1-3項）:

病情復(fù)發(fā)風(fēng)險藥物副作用影響生活對疾病和康復(fù)知識了解不足自我照顧能力薄弱（如飲食、作息、個人衛(wèi)生）軀體健康問題（如慢性病、軀體疼痛）家務(wù)勞動能力不足獨立外出困難（如出行、購物）家庭經(jīng)濟壓力大家庭關(guān)系緊張（與家人溝通/相處矛盾）子女教育/老人照料壓力人際交往障礙（不敢/不愿與人交流）遭遇社會歧視/偏見缺乏就業(yè)技能沒有就業(yè)渠道和機會其他（請注明）

14.您希望參與的康復(fù)主題活動類型是（選擇您最需要的1-3項）

興趣培養(yǎng)類（書畫、手工、音樂、園藝等）同伴互助交流類（康復(fù)經(jīng)驗分享、支持小組）戶外融合類（踏青、野餐、志愿活動等）文體娛樂類（趣味運動會、觀影、棋牌等）知識科普類（疾病管理、用藥指導(dǎo)、心理健康知識）心理賦能類（情緒管理、壓力疏導(dǎo)、自信心建設(shè)）職業(yè)技能訓(xùn)練類（職場禮儀、辦公軟件、手工技能等）生活技能提升類（理財、烹飪、出行安全等）家庭關(guān)系支持類其他（請注明）

15.您更喜歡以下哪些精神康復(fù)服務(wù)形式（選擇您最需要的1-3項）

入戶一對一專屬服務(wù)社區(qū)集中活動服務(wù)同伴互助小組服務(wù)戶外拓展融合服務(wù)家屬陪同參與的家庭式服務(wù)線上遠程服務(wù)（微信群/視頻課程/線上咨詢）其他（請注明）

16.您對服務(wù)開展的時間安排偏好是？

工作日上午工作日下午工作日晚上周末白天節(jié)假日期間

17.您對精神衛(wèi)生社工服務(wù)還有哪些建議?

18.您所在的社區(qū)是

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